二、腹部手术

（1）患者取头低、股伸、外展膀胱截石位作下腹正中切口，从脐孔至耻骨联合经白线进入腹腔。进腹后，安置塑料保护圈，然后进行腹腔探查首先了解肝脏有无转移性病变，胃有无病变，探查整个结肠框有无第二、三个多原发病变，最后才探查原发肿瘤部位了解其确切的位置、大小以及局部浸润范围。事实上拟行腹会阴切除术的患者在没有进行直肠分离前肿瘤是摸不到的，除非盆底有侵犯。

（2）在了解和确定病变可以切除后，调整手术床使臀部抬高，头部略低，让小肠离开盆腔将其纳入上腹腔，并用大的纱布垫隔开。这样有利于手术操作和显露。提起直乙结肠，在直肠最低处紧贴直肠壁经系膜穿过一根纱带结扎阻断肠腔，向远端直肠腔内注入5-FU1 000mg。

（3）先沿乙状结肠系膜根部右侧切开向上显露直肠上动脉根部和乙状结肠根部，并追溯至肠系膜下动脉起始部，向下清除血管周围脂肪淋巴结缔组织，在血管根部双重结扎加缝扎后离断。然后分别结扎断离乙状结肠血管各分支，但需保留降乙结肠的血管弓，在乙状结肠中部断离肠管，近端可用de Martel钳或无损伤钳控制闭合肠腔；远端肠段可予结扎闭合并套上一个医用手套后留置在腹腔内以备盆腔手术组进入盆腔后移除标本。

（4）沿乙状结肠系膜切开处向下延伸切开至直肠前腹膜反折。同样在乙状结肠系膜根部左侧切开并向下延伸至直肠前腹膜反折直肠陷凹处与右侧会合。分离乙状结肠系膜时需密切注意在其后面左右各有一根交感神经进入盆腔，应予保护，切勿损伤。在骶岬前上方进入骶前间隙，用电刀或剪刀沿直肠系膜背侧进行锐性分离，注意保持直肠系膜的完整就健全，切勿刺破或进入直肠系膜；但又需注意勿太贴近骶骨以免伤及骶前静脉。直肠游离需达盆底，切断直肠骶筋膜（recto-sacral fascia），并超越尾骨尖。(https://www.daowen.com)

（5）直肠侧方的游离宜靠近盆壁，同样进行锐性分离，但需注意在部分病例此处可有直肠中动静脉进入直肠，亦有部分病例缺如。所以在这部分操作时只要谨慎就是，可一直分到盆底。遇到出血再止予止血，不宜盲目钳夹结扎止血。但在分离过程中如发现血管，则应予以结扎以免出血。

（6）直肠前方在腹膜反折直肠陷凹已切开处紧直肠前壁、在Denovillier筋膜和直肠固有筋膜间进行锐性分离至前列腺下缘。男性在精囊、前列腺与直肠间，女性在阴道与直肠间进行分离。当直肠完全游后盆腔部的手术可留待会阴部分手术进入盆腔会合时给会阴组医师引导。腹部组医师在会阴组医师拟进入盆腔时可用一深的S形拉钩顶在肛门口并压住尾骨尖，会阴组医师可扪着拉钩端切开进入盆腔以避免撕脱骶前筋膜引起骶前静脉破裂大出血。

（7）标本移去后，盆腔以生理盐水冲洗，再次检查并严密止血，缝闭盆底，盆腔内留置引流管自左下腹戳创引出，亦可经臀部戳创引出。按术前定位切除2cm直径圆形皮肤十字形切开外斜肌腱膜，按肌纤维方向分开，切开腹膜，将近端乙状结肠自切开腹膜处松松地提出至腹壁外，注意勿扭转，将腹膜与结肠浆肌层缝吊固定四针。先按层缝闭腹部切口；然后开放闭合的结肠端，将造口处皮肤与结肠端全层缝合8～12针。