缝合器痔切除术
“Procedure For Prolapsed Hemorrhoid”简称PPH，中文含义即治疗脱垂痔的方法。基于肛垫下移学说，1998年意大利学者Longo首次报道应用吻合器痔环切术治疗脱垂性痔。自2000年7月引进中国大陆，2005年国内正式命名为“痔上黏膜环形切除钉合术”简称“PPH”。PPH术因其手术方法符合肛门部解剖生理、操作简单、手术时间短、术后疼痛少、患者恢复快等优点而在国内外得到了广泛应用。PPH利用特制的吻合器经肛门环形切除部分直肠黏膜和黏膜下组织，是治疗严重脱垂性内痔的一种手术方法。
（一）适应证
（1）环状脱垂垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔，反复出血的Ⅱ度内痔。
（2）导致功能性出口处梗阻型便秘的直肠前膨出、直肠内脱垂。
（二）手术前准备
（1）常规检测血常规、凝血功能，必要时做心电图。
（2）术前日晚口服泻剂清洁肠道，或术日晨温盐水500～1 000mL灌肠。
（3）采用椎管内麻醉或全身麻醉者术日晨禁饮食。
（4）器械准备美国强生公司的PPH圆形痔吻合器（PPH03）。包括直径33mm吻合器、肛管扩张器、肛镜缝扎器、带线器。另需准备2-0、3-0薇乔可吸收缝线。
（三）麻醉与体位
选择腰麻或骶管内麻醉，取俯卧式折刀位，用宽胶布牵开两侧臀部。肥胖或有明显心肺疾患者取膀胱截石位。
（四）手术步骤
（1）先将脱垂的痔核复位，用圆形肛管扩肛器进行扩肛，在扩肛器引导下置入透明肛镜并固定。若脱垂的痔组织过多，宜用无创钳向肛管外牵拉以便于置入。透过透明的肛管扩张器确认齿状线的位置，将肛镜缝扎器放入肛管扩张器内，充分显露痔上黏膜。
（2）根据病变情况，在肛镜缝扎器的显露下，用2-0可吸收缝线在齿状线上2.5～4cm直肠壶腹部行荷包缝合，可行单荷包缝合或双重荷包缝合，若行双荷包缝合，其间距应在1～1.5cm。荷包缝线应全部潜行黏膜下层并保持在同一水平，荷包缝针应尽量自出针点原位进针，一般以3～7针为宜。
（3）取出肛镜缝扎器，逆时针旋开圆形吻合器至最大位置，将钉砧头导入并使之置于荷包线之上，将荷包线收紧并打结。用带线器将荷包线尾端从吻合器侧孔中拉出。止血钳夹住线尾留作牵引用。
（4）顺时针旋动吻合器，吻合器中心杆缓缓地回缩，同时向外牵拉荷包缝合线，随着吻合器的逐渐闭合，脱垂的直肠黏膜被挤进吻合器的钉槽内。将圆形吻合器送入肛门直至4cm刻度处。女性患者应注意防止误伤阴道后壁。吻合器指示窗的指针也显示已进入击发范围。
（5）保持直肠黏膜在压迫状态30秒，打开吻合器的保险栓，双手操作击发吻合器，关上保险栓，等待30秒再旋开吻合器，将吻合器旋开1/2～3/4圈后轻轻摇动吻合器，然后缓缓退出肛外。检查吻合器钉槽内切除的直肠黏膜是否为完整的一圈，正常情况下，切下的应为纵向2～4cm长的一圈直肠黏膜。
（6）肛镜缝扎器再次置入肛管，透过缺口检查吻合口有无出血，如有出血，用3-0可吸收缝线缝扎止血。直肠指诊检查吻合口的位置和是否光滑，一般吻合口应在齿线上1.5～2cm处。最后，取出肛管扩张器。
（五）术中注意事项(https://www.daowen.com)
（1）在直肠壶腹行荷包缝合是手术的关键，缝合时注意每一针的进针点与齿线的距离应保持一致，即荷包缝合的平面应与齿线的平面保持平行，否则，可能导致切下的直肠黏膜不是完整的一圈或切下的组织多少不均匀。
（2）缝合的间距不宜太宽，进针点应紧靠前一针的出针点，最后一针应跨过第一针的进针点，这样就不会留下较宽的空隙，避免了在收紧圆锥形钉砧头时有部分直肠黏膜不能被拉进吻合器钉槽内，造成切除不完整或多少不均匀。
（3）缝合应从体积最大的痔核处开始，因荷包线的起始处切除比较充分。
（4）痔核体积较大、脱垂症状较严重的患者，有时在扩肛器下作荷包缝合术野不易显露，操作有一定的难度，此时，可不用扩肛器，可在助手的协助下用手指扳开脱垂的痔核，在直视下直接缝合即可。同时，可在第一圈荷包缝合的上方1cm处，再缝一圈荷包缝合，以保证足够的切除范围。
（5）有50%以上的病例在吻合后可出现吻合口渗血或搏动性出血，因此，仔细检查和彻底止血是PPH的另一个关键，最稳妥的办法是在出血点的周围行“8”字缝扎。吻合击发前后压迫直肠黏膜各30秒，对预防出血有一定的作用。
（6）切除吻合后如肛缘仍残留有明显的皮赘，可予切除。
（六）术后处理
（1）观察有无出血（包括早期及延迟性出血）。
（2）可置入直肠黏膜保护剂，利于伤口愈合及排便。
（3）对尿潴留、疼痛等给予相应处理。
（4）宜适当给予预防性抗菌药物。
（5）麻醉恢复后可进食，应避免刺激性食物。
（七）并发症及其处理
1.疼痛 一般较轻，多出现在排便后，予镇痛剂口服即可缓解。
2.下腹疼痛 发生率10%以下，同时伴心动过缓、血压下降。多发生在吻合器收紧、击发前后。原因是近端肠管受到牵拉而发生阵发性痉挛。持续时间短，可自行缓解。
3.急性尿潴留 同混合痔外切内扎术并发症。
4.继发性出血 少量滴血或大量出血多出现在术后2周内。原因是排便时粪便对吻合口的机械性刺激吻合口撕裂或吻合口局部感染。处理主要以保持大便通畅、减少对吻合口的不良刺激为原则。予轻泻剂口服，开塞露或生理盐水低压灌肠。必要时缝扎止血。
5.吻合口狭窄 一般发生在术后早期，情况多不严重，经扩肛即可缓解。
（武 明）