五、营养治疗
严重颅脑损伤患者需要大量热卡，昏迷患者平均需要补充静息代谢消耗（resting metabolic expenditure，RME）的100%～200%的热量。重症患者应激期可按20～25kcaL/（kg ·d）计算需要的热量。颅脑损伤患者对热卡的需求取决于许多因素，它由作为对损伤应激反应的儿茶酚胺增高、颅脑损伤的继发作用（如自发的运动反应）以及静息状态的肌张力等所决定。因儿茶酚胺水平增高所引起的自主神经的功能亢进，表现为血压升高、心率加快以及出汗等，促使患者每日热卡需要量增加。因而格拉斯哥昏迷分级计分较低的患者其RME 的需求量增高。如颅脑损伤患者的热卡需求在治疗时不能尽早得到满足，患者将处于负氮平衡，导致体重进行性下降，肌肉消瘦、伤口愈合不良、压疮形成以及肺部的并发症等。
关于患者每日热卡需要量的估算，可以Harris-Benedict公式作为参考：
男性REE = ［660.47 +13.75（W）+5.0（H）-6.76（A）］×AF
女性REE = ［655.10 +9.65（W）+1.85（H）-4.68（A）］×AF
式中REE为能量消耗需求量（即每日所需热卡），W为体重（kg），H为身高（cm），A为年龄（岁），AF 为校正或调节因子，颅脑损伤患者可以1.5 计。
颅脑损伤后48～72 小时，应开始每日以静脉补液治疗提供250～500kcal 的热量。一旦患者能进食时，即可利用消化道补充营养。对不能经消化道进食的患者须考虑胃肠外高营养。
（一）管饲
经鼻饲管滴入要素饮食，以满足患者营养代谢的需要，是一种简便、安全和有效的补充营养的途径，在临床上已广泛使用。管饲的要素饮食应配成每毫升含有1cal 热量的溶液，应有足够的蛋白质、矿物质和维生素。若浓度过高，每毫升超过1cal 热量的溶液可能导致腹泻。
管饲开始时应较缓慢。先给予较稀溶液，而后逐渐增加其浓度，胃管可放入胃内，但若能通过幽门而进入肠道则更好。由于要素饮食的渗透压很高，为防止高钠血症和氮质血症，以及其严重的高渗性脱水，应在管饲时另补充水分，通常每管饲1ml 需另加0.5ml 的水分，亦可采用24 小时均匀注入或每4小时一次性注入200～400 毫升。
为防止胃潴留和危险的肺内误吸，管饲期间应每日检查胃内残留量。清醒的患者除管饲外，还可经口腔进食。管饲的并发症包括腹泻、恶心、呕吐、误吸、高糖血症、非酮高渗性昏迷、电解质紊乱以及偶而由于肠道产生维生素K 的细菌减少所致低凝血因子血症和凝血因子时间延长等。(https://www.daowen.com)
（二）全胃肠外营养
全胃肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）是通过中央静脉插管输入高张营养溶液。适用于胃肠功能差，不能耐受液体或要素饮食的管饲以及对热卡需求量过高不能得以满足的患者。TPN 有两种输入的方法：①经中央静脉插管输入法，即导管经锁骨下或颈内静脉而插入腔静脉；②经周围静脉输入法，即经周围静脉输入等张、等渗溶液。中央静脉插管可能产生许多严重并发症，包括锁骨下动脉损伤、血胸或气胸、臂丛神经损伤、静脉血栓形成、空气栓塞、淋巴管损伤而致乳糜胸、甚至发生心肌穿破等。败血症则是长期静脉插管另一个常见的并发症。若插管能认真仔细操作或每10～14 天予以更换，有可能减少并发症的发生。
在无菌条件下配制的营养溶液，含有7%～8% 氨基酸和50% 葡萄糖液的混合液，其最终溶液为3.5%～4.25% 的氨基酸和25% 葡萄糖的混合液。添加剂为钠、钾、硫酸镁、葡萄糖酸钙、和维生素（水溶性维生素、B 和C 与脂溶性维生素、A、D、E、K 等）。营养液配方可根据患者需要调整，如肝衰患者可减少芳香族氨基酸而增加支链氨基酸的溶液；对不能按常规补给电解质的肾功能衰竭患者，作为氮的来源仅用8 种必需的氨基酸。
周围静脉高营养可作为中央静脉高营养的一种替代方法，但这种形式以营养治疗要满足营养素及热量的需要，则要求补入大容量的液体。这就使它的应用受到较大的限制，尤其是脑水肿的患者，这种周围静脉高营养只能短期使用。通常可以3%～3.5% 等张、等渗氨基酸溶液并配以10% 葡萄糖溶液，作为非蛋白质热量来源来加以使用。经周围静脉途径输入高浓度葡萄糖和氨基酸高渗溶液，可引起肢体疼痛，并产生静脉硬化，引起肢体水肿、蜂窝织炎或甚至坏死。
全胃肠外高营养可引起如下的代谢并发症：
（1）高糖血症伴发高渗性非酮性酸中毒昏迷，补液速度应缓慢，并给予外源性胰岛素。
（2）低糖血症，最常见于突然停止输入高浓度葡萄糖溶液之时。在停止使用TPN 之前的3～5 天内，输入量应逐渐减少而同时应缓慢增加其他方法的补充营养。
（3）各种电解质和矿物质的紊乱，最常见的有钾、钙、镁、磷等的紊乱。
（4）肝脏疾病患者可能发生高氨血症，肝功能发育尚不全的儿童也可能发生这种并发症。
各种形式的营养治疗需要以下列两种方法加以监护：①一般测量，包括每日体重测量，婴幼儿生长参数测量以每日出入量记录等。②实验室数据，包括每日电解质测定、全血计数、血浆渗透压等监测，以及最初每周至少应测定血氨水平、肝功能检查如血清总蛋白、白蛋白、尿酸、钙和磷等的测定。
