创伤后凝血功能障碍的处理

凝血功能障碍是颅脑损伤患者在遭受创伤后容易出现的问题，是患者颅内血肿进展、病情加重、预后不好的一个因素。组织损伤、组织低灌注、凝血因子稀释、低钙血症、低体温、酸中毒、炎症和纤维蛋白溶解等诸多因素造成凝血功能障碍。

如果入院时手术指征明确，但血小板明显减少、凝血时间延长，有相对手术禁忌证，手术时机如何把握？如未发生脑疝，可暂予保守治疗，根据凝血障碍的具体情况，合理选用血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原、凝血因子复合物等纠正凝血障碍后手术，接受大量输血患者，血浆、血小板、红细胞按1∶1∶1 的比例输注对预后有利。传统的凝血功能检测，包括出血时间、PT、PTT、凝血酶时间、纤维蛋白原水平、凝血因子分析、血小板计数及功能检测，都是基于孤立、静态终点的检测方法。血栓弹力图（thromboelastography，TEG）是将0.35ml 全血放入一个旋转的金属容器中，加热37℃，然后将一活塞置于血样中，当容器壁和活塞之间形成纤维蛋白丝时，会带动活塞一起旋转。这种特征性的运动可采用电子放大系统进行记录。TEG 可评估从初始的纤维蛋白形成至血凝块回缩，最后又逐渐溶解的整个过程中血块强度的变化。TEG 是当前一种可提供血栓形成与纤溶信息的检测技术，并且能反映全血中整个凝血级联反应与血小板功能之间的相互作用。快速血栓弹力图（rapid thromboelastography，r-TEG）与普通TEG 有所不同，前者在全血标本中加入了组织因子，从而迅速发生反应以供分析。对于需要快速、实时评估损伤患者的凝血功能，r-TEG 是最理想的检测方法。与传统的凝血功能检测相比，r-TEG 数值不再是孤立的检测值，而是所有血液成分相互作用、凝血过程连续变化的反映。r-TEG 指导的成分输血治疗已成为损伤后液体复苏治疗的重要组成部分，临床输血方案应根据r-TEG 结果进行目标导向性治疗。例如TEG-ACT 延长表示凝血因子丢失，需要输注新鲜冰冻血浆治疗；α 角减小及K 值延长表示纤维蛋白原缺乏；MA 减小表示血小板功能障碍和血凝块强度减小，应输注血小板；原发性纤溶的r-TEG 轨迹独特，提示应当开始ε-氨基己酸治疗，防止纤维蛋白降解。(https://www.daowen.com)

如果患者已经发生脑疝，建议立即采取手术治疗。术中根据止血的情况决定具体的手术操作，如果能够正常止血，可以清除脑挫裂伤灶血肿，如果止血困难，则采用损伤控制手段，只进行去大骨瓣减压，缓解颅内高压，待纠正凝血功能紊乱后再进行确定性手术。