病因与发病机制
1.原发性三叉神经痛的病因与发病机制 原发性三叉神经痛的发病机制目前尚不十分明确，对其发病机制有多种理论，但至今仍没有一个理论可以完整解释它的临床特征。近年来研究发现本病是由多种因素导致的，且各因素并非孤立存在，而是相互影响、相互作用、共同致病。传统上有中枢病变学说和周围病变学说。近年随着研究技术和方法的不断改进，发现免疫和生化因素也与三叉神经痛密切相关。
（1）中枢病变学说：1853 年，Trousseau 记述了癫痫样三叉神经疼痛的临床症状、发作特征、用抗癫痫药物治疗有效以及在疼痛发作时可在中脑处记录到癫痫样放电，提出了在中枢神经病变假说。有人通过动物实验表明三叉神经痛的病理机制为三叉神经脊束核内的癫痫样放电。有学者提出闸门控制学说：所有来自皮肤的传入冲动，一方面抵达脊髓背角的第一级中枢传递细胞（简称T细胞），另一方面又与胶质细胞建立突触联系。这种闸门控制机制的胶质细胞起着在传入冲动前控制T 细胞传入的作用。由于中枢的病变（三叉神经脊束核的损伤）造成胶质细胞控制T细胞的作用减弱，T细胞的活动加强，失去了对传入冲动的闸门作用，使得T 细胞对传入的疼痛刺激的调节作用失代偿而引起疼痛发作。也有实验证明三叉神经痛与脑干中三叉神经核的兴奋性改变有直接关系。刺激扳机点引起的病理性刺激通常是由三叉神经周围支到达脑干，通过三叉神经感觉核和网状结构迅速总和起来，而引起三叉神经痛的发作。采用脑诱发电位和临床对卡马西平治疗癫痫的研究中发现，丘脑感觉中继核和扣带回等大脑皮质在三叉神经痛发病机制中亦起着重要作用。虽然上述的这些研究结果均支持三叉神经痛的中枢病变学说，但是仍不能用它完全解释三叉神经痛的临床症状。例如，为何三叉神经痛的发作范围并不是在整个三叉神经范围内而多数发生在单侧，甚至为单支。临床上也很少发现三叉神经痛患者脑干三叉神经核病变。而脑干内许多病变也不一定引起三叉神经痛，为何三叉神经痛患者无明显神经系统体征等。三叉神经痛的发作性疼痛应用某些抗癫痫药物治疗无效等等，这些现象都难以用中枢神经系统病变学说来解释，这些还有待进一步研究。
（2）周围病变学说：1967 年，Kerr 及Beave 首先提出三叉神经痛主要病理改变是三叉神经的脱髓鞘改变，现已得到越来越多学者的认同。有学者依此提出短路理论，认为脱髓鞘的轴突与邻近的无髓鞘纤维发生“短路”，轻微的触觉刺激即可通过短路传入中枢，而中枢的传出冲动亦可再通过短路而成为传入冲动，如此很快达到一定的总和而引起三叉神经痛的发作。目前，对三叉神经痛手术标本行病理学研究已经证明，三叉神经根受血管压迫部位发生脱髓鞘改变，经血管减压术后，三叉神经痛症状立即消失。对三叉神经痛患者的三叉神经超微结构的观察也支持周围病变学说，被广泛接受的引起三叉神经痛重要发病机制是持续（静态）的或搏动的微血管压迫使三叉神经根感觉神经轴突脱髓鞘。在三叉神经根受血管压迫部位，电镜显示神经根脱髓鞘和髓鞘再生，有时伴轴突消失等病理改变。血管压迫是造成神经纤维损伤原因的最有力学说。
1934年，Dandy首次提出血管压迫神经根是三叉神经痛的病因之一，但未提及减压问题。大量的研究发现，三叉神经根附近动脉的迂曲走行，压迫三叉神经，从而动脉的搏动造成对三叉神经的不断刺激。对正常人和三叉神经痛患者的三叉神经根周围血管观察也发现存在明显差异。但是部分三叉神经痛患者并无迂曲血管压迫三叉神经根，目前还无法用血管压迫理论来解释。其他结构的异常如局部骨质压迫、蛛网膜粘连对三叉神经根的压迫同样有可能引起三叉神经痛。慢性炎症、缺血等病变可致神经的脱髓鞘改变，也可致三叉神经痛的发生。
（3）免疫因素：近年来研究认为三叉神经痛脱髓鞘病变均是一种细胞免疫介导的疾病。神经内巨噬细胞、肥大细胞、T 细胞和血管内皮细胞破坏和吞噬轴索，促进炎症的发展，加速和加重脱髓鞘的发生和发展。有人对50 例三叉神经痛患者的三叉神经标本进行脱髓鞘染色和免疫组化观察分析后认为，巨噬细胞、肥大细胞、T 细胞和血管内皮细胞对三叉神经脱髓鞘改变有作用。
（4）神经肽的研究：近来发现多种神经介质类和神经肽类物质在三叉神经痛发作有密切关系。三叉神经系统内含有多种神经肽，与疼痛有关的包括P 物质（SP）、谷氨酸（Glu）、降钙素基因相关肽（CGRP）、生长抑素（SOM）、血管活性肠多肽（VIP）等。SP 和Glu 最可能是伤害性信息传递信使，也有人认为甘氨酸在伤害性信息调控过程中起着重要作用。但SP 作为伤害性信息传递信使的理论更为经典。SP 在半月节内与CGRP、SOM 共存。CGRP 促进初级感觉纤维释放SP，促进痛觉传递。
临床研究结果显示，三叉神经痛患者CSF 和血液中SP 含量明显升高。三叉神经痛发作时，痛支神经可能快速过度释放SP 导致阵发性剧烈疼痛，随着SP 的耗竭而疼痛消失；在外周SP 还可引起血管扩张，腺体分泌，刺激各种炎性介质的释放，导致致痛、致炎物质的积聚，进一步刺激传导伤害性信息的传入纤维，待神经元内SP 合成到一定程度时再次暴发新一轮的疼痛。(https://www.daowen.com)
CGRP 是1983 年人类首次用分子生物学方法发现的一种由降钙素基因表达的新神经肽。广泛分布于神经、心血管、消化、呼吸、内分泌等系统，参与机体许多功能的调节。三叉神经痛发作时，患者血液中CGRP 含量显著升高，并伴有SP 升高。胡世辉等以原发性三叉神经痛患者为研究对象，用放射免疫法检测患者疼痛发作时患侧颈外静脉血中CGRP 的含量，并与外周血、术后颈外静脉血、健康者颈外静脉血中的CGRP 含量相比较，用免疫组织化学法标记患者痛支与非痛支神经切片中CGRP 免疫反应阳性颗粒，用高清晰度彩色病理图文分析系统定量分析CGRP 免疫反应阳性颗粒的数量、面积、平均光密度和平均面积。结果发现疼痛发作时患侧颈外静脉血中CGRP 含量显著升高，与肘静脉血、术后患侧颈外静脉血及健康对照组颈外静脉血中的CGRP 含量相比，差异非常显著，后三者相比差异均不显著；痛支神经组织中CGRP 免疫反应阳性颗粒的数量、面积均显著多于、大于非痛支神经组织中的CGRP 免疫反应阳性颗粒。认为三叉神经痛发作时局部确有CGRP 的参与，三叉神经痛的痛支神经过度合成和释放CGRP 可能促进了局部CGRP 浓度升高，导致痛阈下降，促进SP 向中枢传递痛觉导致阵发性剧烈疼痛发作，并增强SP 在外周的神经源性炎症作用，而长期的神经源性炎症使得痛阈降低，致使颌面部轻微的触觉刺激也能产生伤害性刺激信息。
通过实验证实，三叉神经痛发作时颈外静脉的SP、CGRP 含量确实高于术后缓解期，认为三叉神经痛发作时痛支神经过度合成和释放CGRP。尽管表明神经肽参与三叉神经痛，但有关神经肽与三叉神经痛的关系，神经肽之间的相互关系和调节还有待于进一步研究。
2.继发性三叉神经痛的病因与发病机制 近年来，人们对继发性三叉神经痛的病因有了新的认识，对继发性三叉神经痛的诊断率也明显提高。继发性三叉神经痛常由其所属部位和邻近部位的各种病灶引起，如各种肿瘤、炎症、血管病变或血管压迫、蛛网膜粘连等引起。
（1）脑干内部的病变：延髓及脑桥内部的病变，如脊髓空洞症、脑干肿瘤、血管病变、多发性硬化、炎症等。
（2）颅后窝的病变：如脑桥小脑角的肿瘤（表皮样囊肿、神经鞘瘤、脑膜瘤等）、蛛网膜囊肿或粘连等，均可引起三叉神经痛的发作。
（3）颅中窝病变：颅中窝底后部肿瘤以脑膜瘤、三叉神经节神经纤维瘤、表皮样囊肿和颅底转移瘤多见，肿瘤生长累及位于Meckel 囊内的三叉神经节，出现三叉神经痛症状。颅中窝底前部肿瘤以脑膜瘤、表皮样囊肿和颅底转移瘤多见。肿瘤累及眶上裂、圆孔，出现相应症状。
（4）三叉神经周围支病变：眶内的肿瘤、蝶骨小翼区的肿瘤、海绵窦的病变及眶上裂的病变，均可累及或侵犯三叉神经根，引起继发性三叉神经痛。鼻窦的病变以及牙源性的病变也可引起三叉神经痛。
