三、治疗
1.手术治疗 如下所述。
（1）基本原则：手术是椎管内肿瘤唯一有效的治疗手段，原则是在不加重脊髓损伤的前提下尽可能地切除肿瘤，四分之三的椎管内肿瘤为良性，故肿瘤全切预后良好。因此对椎管肿瘤的手术应持积极态度。硬脊膜外的恶性肿瘤，如患者全身情况好，骨质破坏较局限，也可手术切除，术后辅以放射治疗及化学治疗。只有在病变系转移性，或是患者体质太差、难以耐受手术时，才考虑其他辅助或姑息性疗法。由于脊髓的结构复杂、功能重要，故在切除肿瘤时医生的手术操作需十分精细，应用显微外科技术有利于辨明肿瘤的边界及其与血管的联系，看清正常结构及病变组织，从而减少对正常组织、神经与血管的损伤。总结近年来经验，手术的关键在于：①手术体位：术中患者取俯卧位或侧卧位。为预防颈部过伸或扭转而加重颈脊髓的损伤致呼吸障碍，并有利于手术部位的暴露，采用清醒状态下气管插管全身麻醉，麻醉后将头固定在特制的头架上。②精确的定位：术前将X线定位片和MRI 反复核对，确定肿瘤的准确部位。③充分止血：剪开硬膜之前，做到无任何部位渗血；在剪断供血血管之前，确保止血完全，以免剪断后血管回缩而造成止血困难；对出血以棉片或止血海绵压迫止血为主，或采用双极电凝止血，以免损伤脊髓。对哑铃型肿瘤，需扩大瘤体侧神经根管，必要时切除一侧关节突和椎弓根，显露大部分瘤体，完整切除肿瘤。④分块切除：遇到肿瘤边界不清而难以分离时，应先寻找边界清楚的突破口，最后分离边界不清处。在操作过程中只能牵拉肿瘤，不能牵拉脊髓，所有操作都应靠肿瘤一侧进行：对较大瘤体可分块切除，以免整体切除肿瘤时伤及脊髓。单极电刀的电切强度以及双极电凝的电凝强度要足够小，以免热效应损伤脊髓和神经。勿片面追求整块切除而过分牵拉肿瘤，尽量不牵拉脊髓，少牵拉神经。⑤显微外科技术：在显微镜下可清楚地看见裸眼所看不清的细小结构，如蛛网膜与肿瘤、神经根与肿瘤、肿瘤与颈脊髓的界线，特别是供应或引流肿瘤血运的小血管。⑥术中脊髓诱发电位监护：近20 年来，诱发电位监测技术在椎管内肿瘤手术中的应用逐渐增多，通常采用体感诱发电位（somatosensory evoked potentials，SEP）或（和）运动诱发电位（motor evoked ptentials，MEP）监测。其中SEP 最为常用，主要反映脊髓深感觉传导通路情况，但是反映运动功能时不够准确，常用于监护髓外肿瘤。MEP 能直接反映锥体束的完整性及功能状况，适合于髓内肿瘤切除术中监护，但操作方法较复杂，仪器设备昂贵，易受麻醉药物影响。SEP、MEP 联合应用后有助于减少神经并发症。
（2）手术方法
1）髓外硬脊膜下脊膜瘤：当肿瘤较小时，先分离肿瘤与脊髓、神经根的蛛网膜界面，再将肿瘤附着的硬脊膜内层分离，离断肿瘤的血供即可完整切除肿瘤；当肿瘤较大时应先离断肿瘤基底，囊内分块切除肿瘤，待瘤体缩小后分离瘤髓界面，必要时可剪断相关齿状韧带避免脊髓过分牵拉。对于哑铃形神经鞘瘤，打开椎板后应先切除肿瘤峡部，然后切除硬膜下肿瘤，最后处理硬脊膜外部分。切除硬膜下部分时应将肿瘤与脊髓、神经根表面的蛛网膜锐性分开，游离肿瘤，显露载瘤神经后离断。正确处理椎间孔外的肿瘤非常重要，应将椎间孔打开，仔细辨认并严格分离肿瘤包膜，先行肿瘤内切除，再沿瘤周分离，直至显露椎管外正常粗细的载瘤神经并将其在此处离断，确保肿瘤全切除。对颈段肿瘤注意避免损伤肿瘤峡部的椎动脉，胸段肿瘤避免损伤胸膜和大血管，腰段肿瘤保护好腹膜后脏器和大血管，马尾肿瘤尽量保护马尾神经。
2）髓内肿瘤：必须应用显微外科技术，手术时机最好选择在患者脊髓功能中度障碍时，这样能取得最佳的效果。术前症状越轻，手术效果越好，甚至可以达近正常状态。手术时应在基本离断肿瘤血供后，严格沿肿瘤界面分离、切除肿瘤。避免和减少医源性损伤脊髓组织功能是手术成功的关键。操作过程应自上而下或自下而上进行，分离时应平行于传导束方向，尽量避免垂直于脊髓纵轴离断传导束的动作。游离肿瘤的腹侧部分时避免损伤软脊膜下的脊髓前动脉，严防误吸，将双极电凝调小减轻电灼造成的热传导损伤。当术中难以发现理想的瘤髓界面时，不宜勉强全切除，以免造成严重的脊髓功能损伤。髓内胶质细胞瘤与正常脊髓分界不清，仅颜色、质地稍有差别，通常只能部分切除；术中切忌做扩大切除，扩大切除非但不能减少复发机会，反而会加重脊髓的损伤，手术目的为充分减压以利改善脊髓功能。室管膜瘤一般边界清楚，伴有假包膜，血供中等，术中在显微镜下尽量沿中央沟分开脊髓，在不损伤传导束和血管的情况下，沿肿瘤和脊髓间的界线分离，尽可能将肿瘤完全切除。血管瘤呈紫红色，与脊髓有分界，术中一般先处理好供养血管和导出血管，然后再切除，这样术前脊髓血管造影就显得非常必要。脂肪瘤，特别是髓内者，界限不清，切忌盲目全切，否则会导致严重的后果。
3）脊柱稳定性的重建：对于哑铃形椎管内肿瘤，或肿瘤从后方伸向前方以及转移性肿瘤，术中为了提高肿瘤的切除率，有时不得不扩大切除范围，甚至切除相应的椎体。以前我们对脊柱稳定性问题未重视，只要不切除椎体就不考虑稳定性的重建。经随访发现术中如果切除关节突、椎弓根等结构，就会出现脊柱失稳，引起相应的症状。随后，只要术中破坏了脊柱的稳定性，我们都同期进行了脊柱稳定性的重建。
（3）术后处理：严密观察肢体运动情况、感觉平面的恢复，括约肌功能、引流管的引流性质和量；对高颈髓肿瘤手术后应当特别注意呼吸功能的观察。常规应用脱水剂和糖皮质激素，如20% 甘露醇与甲泼尼龙静脉滴注；合理使用抗生素，预防感染。术后卧床至少3 周，对脊柱稳定性较差的患者，使用外固定。截瘫患者术前术后要加强定时翻身、防压疮护理和肢体的被动锻炼以及术后康复训练。
（4）手术并发症
1）原因：①手术前治疗计划的错误：不正确的诊断、错误的手术入路、适应证掌握不严谨、特别是症状较轻或者有精神异常的患者。②手术中的损伤：如血管、神经、硬脊膜和脊髓的直接损伤。③手术后并发症：如切口的感染、出血、组织水肿、肿瘤复发。
2）常见并发症
a.神经损伤：脊髓是很娇嫩的组织，稍受挤压或碰撞，即可造成永久性的功能障碍。脊柱手术所造成的神经损伤并不多见，其中多数为手术操作过程中对神经的直接损伤。常见的原因有麻醉、咬骨钳损伤、分离肿瘤时导致脊髓损伤、过度电凝、出血、过度牵拉、减压不充分、解剖不清晰等。颈椎手术中的脊髓损伤可因麻醉插管过程中颈椎过伸而引起，老年患者更为多见。而随着脊柱内固定应用的逐渐广泛，所引起的神经损伤相应增多。这些并发症发生后常需再手术取出内固定。(https://www.daowen.com)
b.脑脊液漏：除脊柱原发损伤可导致硬膜撕裂外，脑脊液漏的常见原因为手术中的医源性硬脊膜损伤。脑脊液漏的直接后果是伤口的不愈合和感染，如经久不愈可引起头痛症状。此外，有部分病例虽然皮肤及皮下组织伤口愈合还可在局部形成脊膜囊肿，但多数情况下并无明显不适，个别病例可造成神经损害。脑脊液漏的预防关键是在手术中动作轻柔避免损伤硬膜，而手术需切开硬膜时应注意严密缝合，如硬膜缺损较大应及时修补。特别是脊膜瘤和神经纤维瘤，通常需要在硬膜内外切除肿瘤，因手术中硬膜缝合非常重要。当漏出的脑脊液不与外界交通时才常形成假性脊膜膨出，CT 扫描能显示椎管内及皮下液体，在行椎板切除部位呈低密度影并向后延伸，在MRI 则显示其内容物与脑脊液信号强度相同，但与软组织水肿难以鉴别。其实诊断脑脊液漏以脊髓造影及CT 脊髓造影效果最为理想。脊髓造影可清晰显示脑脊液漏的范围，其特点为椎管后方的造影剂与脑脊液相交通。处理：严密缝合、置管引流、再次修补、抗炎与支持治疗。
c.脊柱不稳或内固定失败：脊柱的各种减压手术虽可切除占位病变并解除对脊髓、马尾和神经根的压迫，但却使脊柱赖以获得稳定的结构受到不同程度的破坏。近年来对医源性脊柱不稳之报道陆续增多，并已逐渐引起重视。应当指出，有一部分患者甚至在术前就已存在有不同程度的脊柱不稳，一旦对这一问题有所疏忽，就有可能因施行了不适当的手术而使脊柱不稳得不到治疗甚至加重。特别在骨外科，对良性或低度恶性肿瘤，在肿瘤全切除后，常植入器械固定，以增加脊柱的稳定性。如果内固定失败，需要在综合评价患者临床及影像学表现的基础上决定下一步的对策。
d.神经根周围瘢痕形成和肌肉去神经改变：是手术对神经根损伤所引起，发生率一般为1%～2%，高者可达12% 。神经根周围瘢痕形成可能与局部血肿形成及神经根解剖变异有关。此外，有学者认为与术中使用脑棉、生物材料有关。患者的临床表现为在术后经过一段缓解期后，又再次出现神经根痛症状；经非甾体抗炎药物治疗可能暂时有效，但症状也可持续存在或暂时缓解后数月内又复发。肌肉去神经改变是因为腰椎后路手术时对于椎旁肌肉的广泛剥离后导致，引起椎旁肌肉萎缩，这是临床医师一直所关注和忧虑的问题。
e.蛛网膜炎：亦称粘连性蛛网膜炎，系指蛛网膜和（或）软脊膜的炎性过程所引起的自身增厚以及神经根的相互和（或）与蛛网膜的粘连。蛛网膜炎可局限于一个节段也可同时累及多个节段，通常为硬膜囊尾端受累，病程长者蛛网膜还可发生钙化或骨化；导致脊髓功能障碍和神经根痛症状。
f.硬膜外血肿：脊柱手术过程中硬膜外静脉丛出血比较常见，术中尽管已采取止血措施，术后仍可能形成硬膜外血肿。硬膜外血肿一般多见于手术后1～3 周内，极少数发生于手术3 周之后。在CT 扫描图像上硬膜外血肿表现为不同程度硬膜外高密度影，亦可对硬膜囊形成压迫，其密度信号的强度高低与血肿吸收程度及血肿内所含纤维组织有关。在矢状位像上典型的硬膜外血肿为梭形，位于硬膜囊背侧，应注意与硬膜内血肿、硬膜外脓肿及肿瘤相鉴别。如果血肿对脊髓压迫明显，需要再次手术处理。
g.感染：由于术前准备不足、患者自身抵抗能力差、器械消毒及手术无菌操作不严格；术中处理不恰当、脑脊液漏、术后引流管未按时拔除等因素导致。切口感染与裂开，可分浅层和深层两型。椎管内感染，按其部位分硬膜外感染、硬膜下感染和脊髓内感染，其中以硬膜外感染多见。对切口感染与裂开，可及时给以清创缝合、引流；保持伤口的干燥、清洁；增强机体抵抗力和敏感抗生素的应用。但对严重椎管内感染，单纯使用药物往往难以取得满意效果，且有可能致脊髓受压加重，应立即切开清创引流，否则会导致不可挽回的后果。再次手术后仍要根据细菌培养及药敏试验结果选择敏感和能透过血脑屏障的抗生素，时间不少于6 周。
h.肿瘤复发：硬脊膜外恶性肿瘤手术后如不采用放射治疗或者化疗，很容易复发；脊膜瘤和哑铃形神经纤维瘤可因未完全切除而复发；髓内肿瘤难以彻底切除，多数术后复发。
2.选择性动脉造影及栓塞治疗 对血供非常丰富的血管性肿瘤或恶性椎体肿瘤，特别是在腰骶椎，常因手术出血多，肿瘤难以彻底切除而感棘手。选择性动脉造影可清楚显示肿瘤的大小及血供特点，术前栓塞能安全有效地减少术中出血。此外，栓塞术作为姑息治疗手段能明显地缓解疼痛，这对于不能手术的患者是一种行之有效的治疗方法。栓塞可减少肿物效应，减轻椎管阻塞，使疼痛减轻，化疗和栓塞后，肿瘤发生变性坏死，也减轻了肿瘤组织对周围神经的刺激。临床资料表明，经明胶栓塞后的患者，疼痛缓解时间均不超过2 个月。因此，如想得到良好的疗效，应选择更好的栓塞剂，国外学者在对腰骶椎肿瘤姑息性栓塞治疗时，多选用聚乙烯醇等永久性栓塞剂，可使疼痛缓解时间延长。
3.放射治疗 凡属恶性肿瘤在术后均可进行放疗，多能提高治疗效果。放射剂量为4～5 千伦琴肿瘤量，疗程为4～5 周。特别是脊柱椎管转移肿瘤引起疼痛、运动或感觉障碍，给予高能X 线放射治疗，肿瘤剂量（tumor dose，TD）为1～2 周内20～30Gy/5～10 次，无明显不良反应，都能耐受治疗，是目前较为有效的治疗方法。
4.化学治疗 胶质细胞瘤用脂溶性烷化剂如卡莫司汀（BCNU）治疗有一定的疗效。转移癌（腺癌、上皮癌）应用环磷酰胺、甲氨蝶呤等。
