经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）
（一）目的
1.减少频繁穿刺造成的血管损伤，保护血管。
2.减少患者痛苦，减轻护士工作量。
3.避免腐蚀性或刺激性药物外渗。
（二）适应证
1.中或大面积烧伤患者、危重患者或烧伤小儿。
2.中长期静脉输液、治疗时间超过7天。
3.需持续输入腐蚀性或刺激药物、发疱剂、肠外营养液等。
4.pH＜5或＞9的液体或药物、渗透压＞600mOSM/L的液体。
5.外周血管条件差、缺乏外周静脉通路或穿刺部位受限的患者。
6.长期需要间歇治疗者。
（三）禁忌证
1.绝对禁忌证
（1）上腔静脉压迫证（上腔静脉完全阻塞）者。
（2）确诊或疑似导管相关性血流感染、菌血症者。
（3）感染性心内膜炎者。
（4）确诊或疑似导管器材过敏者。
2.相对禁忌证
（1）上腔静脉压迫证（上腔静脉不完全阻塞）者。
（2）严重的凝血功能异常者。
（3）乳腺癌根治术患侧手臂。
（4）预置管部位拟行放疗或有放射治疗史、血管外科手术史、血栓栓塞者。
（5）血栓性静脉炎、上腔静脉置管血液透析、安装起搏器者。
（6）预置管部位或全身皮肤感染或不能完成穿刺或不便固定者，如穿刺点及周围皮肤烧伤。
（四）实施要点
1.评估患者
（1）患者无置管的禁忌证。
（2）置管前主管医师和置管护士分别与患者及家属谈话，告知PICC置管的目的、方法、意义、作用及维护注意事项、可能发生的并发症及其风险、费用等，并签署置管同意书。
（3）对患者进行病情和风险评估，采取防范应急措施。
2.用物准备
PICC一次性穿刺包、100mL生理盐水1瓶、酒精1瓶、络合碘1瓶、棉签1包、10cm×12cm无菌透明敷料1张、止血敷料1张、PICC导管1根、20mL注射器3支、速干手消毒剂1瓶、医用绷带1卷、卷尺1卷、知情同意书1份、风险评估单1份、术后告知书2份。
3.操作要点
（1）备齐用物于患者床旁。
（2）选择血管及穿刺部位并做好标记，常用的穿刺部位有贵要静脉、肘正中静脉、头静脉，测量导管预置长度（测量方法见注意事项）及臂围/腿围。
（3）操作者洗手、戴口罩、带圆筒帽、打开一次性无菌穿刺包。
（4）消毒皮肤，穿隔离衣、铺巾。
（5）助手传递穿刺用物，操作者检查并备好穿刺用物。
（6）穿刺、送导管。
（7）助手协助患者配合穿刺者送导管，防止异位。
（8）送至预置长度时，撤导丝，修剪导管，安装连接器。
（9）抽回血确认导管在血管内，冲封管，连接可来福接头脉冲封管。
（10）妥善固定；止血敷料/纱布敷料加压包扎。
（11）粘贴PICC导管标识并记录置入长度、外露长度、臂围/腿围、置管时间、置管人。
（12）X线片检查确认导管尖端位置，完善置管信息记录。
（五）注意事项
1.遵医嘱置管，必要时在B超引导下置管。
2.持证置管，接受过PICC专业培训与考核，且有5年以上临床经验具有PICC置管资质证的护士才能操作；PICC置管护士每年还应接受相关知识的培训。
3.严格遵守无菌原则，掌握置管的禁忌证和适应证。
4.对于不合作患者如躁动患者、小儿等，置管前遵医嘱镇静，提高置管成功率。
5.经上肢置入PICC测量定位方法：患者平卧，上臂与躯干成90°。用卷尺从所选定的静脉穿刺点如贵要静脉处开始测量，沿静脉走向至右侧胸锁关节，然后沿胸骨右缘垂直向下至2、3肋间隙或胸骨角水平，此长度即为穿刺点到上腔静脉下端的长度。经股静脉置入PICC测量定位方法：股静脉位于股动脉搏动点内侧0.5～1.0cm、腹股沟韧带下2～3cm处。患者平卧，将置管侧下肢外展外旋，同侧膝关节稍屈曲，下半身体呈倒钩型。用卷尺测量从穿测点到肚脐至剑突下的距离为PICC置入长度。
6.上肢置管导管送入肩部附近时，嘱患者向穿刺侧偏头，下颌贴紧锁骨上缘，过瘦、不配合患者或颈部烧伤患者，由助手协助压迫颈内外静脉或抬高床头60°～90°，防止PICC导管误入颈静脉。
7.轻柔、匀速缓慢送入导管。如送管困难，患者情绪紧张，可停止片刻，再试行送管。
8.置管过程中，与患者交流，严密观察患者病情变化，尤其是使用镇静药的患者。
9.对有凝血功能障碍的患者，应警惕穿刺点出血，注意改善凝血功能，穿刺点使用止血敷料，并加压包扎。
10.置管后在导管上表示置管时间、日期、置管者、置入长度、外露长度、腿/臂围。
11.定时观察：穿刺点及PICC导管行程周围皮肤组织有无红、肿、热、痛、渗液、渗血、硬结或变色；上肢置管侧肢体有无肩膀、颈部酸胀、麻木；下肢置管侧肢体有无肿胀。
12.置管完毕，通过X线片确定导管尖端位置：上肢静脉置入的PICC导管尖端X线摄片确认位于第5至第7胸椎，股静脉置入的PICC导管尖端X线摄片确认位于第10胸椎至第1腰椎之间。
13.纱布敷料每48小时更换1次，透明敷料7天更换1次，透明敷料卷边、松动或脱落等污染时随时更换。
14.置管后应详细记录置管信息。
15.对于躁动患者、不配合的小儿患者应用缝合方式固定导管翼。
16.PICC导管使用前后应使用封管液冲管，冲管液的量为导管和附加装置容量的2倍。封管液应根据导管类型、患者过敏史、输入的液体选择生理盐水或肝素盐水定期封管。使用肝素液封管时要注意有无血小板减少，以及输入液是否和肝素有配伍禁忌，肝素的浓度应为不引起系统抗凝且保持导管通畅的最低浓度，儿童应使用1～10U/mL的肝素盐水。
（六）健康教育
1.做好PICC宣教，将PICC维护手册及宣教手册上的内容告知给患者及家属，并将手册发给患者妥善保管，维护时随身携带维护手册，以便护士查阅和记录。
2.告知患者及家属导管处可用丝袜或专用网子保护，穿宽松的衣服，保护导管。
3.置管后24小时内置管侧肢体避免剧烈活动，并抬高置管侧肢体。
4.演示或告知患者24小时后置管侧肢体如何活动，长期卧床患者，告知家属下肢置管者每日行踝泵练习、上肢置管者每日行握拳松拳训练，预防血栓。
5.告知患者维护时间、冲封管时间及频率。
6.教会患者及家属观察PICC导管。如置管处红肿热痛，置管侧肢体活动障碍；贴膜松动、潮湿、卷边、脱落或穿刺点渗血渗液应及时告知护士处理；将患者置管侧肢体与健侧肢体对比，是否肿胀；小儿置管者，告知患儿家属多观察，防止导管脱出或贴膜污染。
7.发现异常及时通知护士。
（七）并发症预防及处理
1.穿刺时并发症的预防及处理
（1）心率失常
测量置入的长度，避免插入过深，误入心脏。若X线检查结果显示导管插入心脏，应及时调整导管位置，并再次X线检查确认。
（2）送管困难
①与患者交流，缓解其紧张情绪，以降低应激反应的强度，防止血管痉挛。(https://www.daowen.com)
②尽量选择粗直及静脉瓣少的静脉进行穿刺，如贵要静脉。送管速度不宜过快，对于静脉瓣丰富的血管可一边推注生理盐水，一边送管。
③适当调整穿刺侧肢体位置。
（3）导管异位
①摆好正确穿刺体位。患者穿刺侧上臂与身体成角90°，下肢穿刺大腿成“蛙形”外展。
②送管将至颈部时，嘱患者头偏向穿刺侧，下颌靠近肩部以阻断颈内静脉，必要时助手协助按压患者颈内静脉并抬高床头60°～90°。
③若撤出导丝有困难，重新将导管退出一部分，重新送管。
④置管后行X线检查，确认导管位置。
⑤若有异位应重新建立无菌区，根据异位情况退出部分导管，并采取相应的处理措施，重新送管，再行X线检查。
（4）误伤动脉、神经
①避免穿刺过深，根据患者个人胖瘦体质情况进针，以15°～45°静脉穿刺。
②若穿刺到动脉时应立即拔穿刺针，并加压止血。
③避免在有静脉瓣处进针，以防止刺激瓣膜神经，若神经损伤应使用理疗。
2.留置期间并发症的预防处理
（1）机械性静脉炎
①穿刺前，使用无粉手套，同时把导管浸泡在生理盐水中，减少摩擦对血管内膜的损伤。
②穿刺时，与患者沟通，缓解患者紧张情绪，防止血管痉挛导致送管困难，增加导管与血管壁的摩擦。
③选择合适的导管型号，送管要轻柔、匀速，防止暴力送管导致血管内膜损伤。
④置管后观察有无静脉炎发生，如出现静脉炎，有“红线”样变化，触之有条索状改变时，可在该部位涂抹纳米银抗菌凝胶或在肿胀部位敷“如意金黄散”，每日1至2次，或采用热敷30分钟后涂抹非甾体抗炎药膏，每日3至4次。在患者体温升高和伴有3级机械性静脉炎时可合并使用抗生素。
⑤发生静脉炎时，应嘱患者抬高患肢高于心脏水平，避免剧烈运动，可做握拳/松拳运动；湿热敷：每次20分钟，每天4次；若处理3天未见好转或更严重，应拔管。
（2）细菌性静脉炎及导管感染
①严格执行手卫生及无菌技术操作原则。
②及时更换无菌敷料。
③妥善固定导管。
④无菌的透明敷料须完全覆盖体外导管。
⑤血培养选用敏感的抗生素。
⑥必要时拔出导管做细菌培养并记录。
（3）穿刺点感染
①预防：严格无菌操作，密切观察穿刺点情况。
②处理：加强换药。遵医嘱给予抗生素治疗或用纳米银抗菌凝胶涂抹穿刺点盖后无菌纱布敷料，每日换药1次。
（4）导管阻塞
分为非血凝性导管阻塞和血凝性导管阻塞。
①非血凝性导管阻塞
a.严禁输注有配伍禁忌的药物。
b.输入血制品或脂肪乳等高浓度药物后，必须立即进行脉冲式冲管，再继续使用药物。小儿3F的导管不建议输注血制品、脂肪乳等高浓度药物以防堵管，或者在输注过程中不定时地进行脉冲式冲管，及输完后脉冲冲管。
c.应给以充分、正确的导管冲洗。
d.置管后行X线检查，确认导管是否盘绕、打折，导管尖端是否达到理想位置。
e.解除导管阻塞药物的选择应根据导管阻塞的物质决定，处理无效应及时拔管。
②血凝性导管阻塞
a.保持导管妥善固定。
b.执行正确的脉冲式正压封管方式，给予正确的冲、封管液，冲管量以及冲管频率。
c.可使用肝素盐水封管以预防导管阻塞的发生。
d.溶栓治疗时，应使用负压注射技术，所用尿激酶浓度为5000U/mL。
e.如是末端开口的导管阻塞可以持续用力回抽。
f.一旦发现导管阻塞，首先查看导管是否有打折等机械性堵管的现象；确认导管尖端位置正确；如导管不通畅，不可强行用力推注，各种方法处理无效时应拔管。
（5）导管内自发返血
①执行正确的脉冲式正压封管方式，使用肝素生理盐水封管。
②连接可来福接头，预防回血。
③保持导管妥善固定，防止导管易位造成的自发返血。
④因导管易位造成自发返血时，应拔出部分导管或更换导管。
⑤如发现返血后，成人立即用20mL 生理盐水脉冲式冲洗导管，小儿用5～8mL生理盐水冲管。
（6）导管脱出移位
①正确固定导管，对于躁动不配合患者可使用缝针加强导管翼固定。
②穿刺时尽量避开关节如肘窝/腹股沟，首选贵要静脉穿刺。
③更换敷料时，自下而上轻轻揭开敷料，无菌棉签按压导管，避免导管带出体外。
④体外导管保留长度适宜，且须完全用透明敷料覆盖，确保导管固定牢固。
⑤导管脱出时，切忌再送入体内，并根据导管脱出长度和体内留置长度或行X线检查确认，考虑是否拔管。
（7）导管断裂
①预防：告知患者置管侧肢体正确的活动方式及活动禁忌；导管不能使用胶带缠绕。
②处理：如为体外部分断裂，可修复导管或拔管；如为体内部分断裂，应快速处理，嘱患者制动并立即通知医生，如上肢置管断裂可用止血带扎于上臂，应在X线检查透视下确定导管位置，如导管尖端已漂移至心室，以介入手术取出导管。
（8）血栓形成
①根据血管粗细，选择大小型号合适的导管。
②保持导管末端在理想位置。
③穿刺尽量一次成功，减少对血管内膜的损伤。
④对高凝状态的患者使用抗凝药物治疗，如输注肝素进行抗凝治疗或泵入尿激酶进行溶栓治疗。
⑤若上肢置管/颈静脉置管发现导管脱出时，行X线检查确认，避开导管末端位于锁骨下静脉处，因为此处系平坦部位，易形成涡流造成血栓形成。
⑥血栓形成时，切忌拔管，防止拔管中栓子脱落，应使用溶栓药物治疗后再考虑拔管。
（9）穿刺处渗血
①穿刺时尽量避开关节，置管后一周内嘱患者减少置管侧周围关节的活动。
②置管后配合使用止血敷料压迫穿刺点，并加压包扎24小时，松紧适宜。
③一旦发现渗血，及时更换敷料，并用无菌纱布按压穿刺点止血后使用止血敷料/纱布敷料加压包扎。
④妥善固定导管。
（10）接触性皮炎
①透明敷料使用前涂抹无痛保护膜，防止易过敏敷料直接接触皮肤。
②使用通透性强的透明敷料或无纺布敷料、低过敏性敷料固定导管。
③减少不必要的胶带粘贴，夏季可增加更换敷料的频率。