肝硬化与实验室诊断
（一）概述
肝硬化（liver cirrhosis）是一种常见的由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病变，在肝细胞广泛变性和坏死基础上产生肝纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致正常肝小叶结构和血管解剖结构的破坏，病变晚期可出现消化道出血、肝性脑病等多种并发症。
肝硬化临床表现在我国患者以20～50岁年龄段多见，青壮年患者发病多与病毒性肝炎有关。肝硬化起病缓，病程长，平均潜伏期为3～5年。初始起病时可无症状，发展到后期可出现黄疸、腹水、消化道出血以及肝性脑病等并发症。临床上常分为代偿期以及失代偿期。代偿期肝硬化一般临床表现无特异性，如低热、乏力、恶心等表现，查体有时可见肝脏肿大。肝硬化失代偿期患者可出现发热、乏力、食欲缺乏、体重减轻等全身表现，还可出现女性月经延迟甚至闭经、男性女性化和性功能减退等。查体可见腹部增大、腹水、皮肤黄染、皮肤瘀斑、腹壁静脉曲张、脾大、肝脏缩小、触之坚硬。
（二）病因
引起肝硬化的病因很多，可分为病毒性肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、代谢性肝硬化、胆汁淤积性肝硬化、肝静脉回流受阻性肝硬化、自身免疫性肝硬化、毒物和药物性肝硬化、营养不良性肝硬化、隐源性肝硬化等。
1.病毒性肝炎
目前在中国，病毒性肝炎尤其是慢性乙型肝炎、丙型肝炎，是引起门静脉性肝硬化的主要因素。
2.酒精中毒
长期大量酗酒是引起肝硬化的因素之一。
3.营养障碍
多数学者承认营养不良可降低肝细胞对病毒和传染因素的抵抗力，而成为肝硬化的间接病因。
4.工业毒物或药物
长期或反复地接触含砷杀虫剂、四氯化碳、黄磷、氯仿等，或长期使用某些药物如双醋酚汀、异烟肼、辛可芬、四环素、氨甲蝶呤、甲基多巴，可产生中毒性或药物性肝炎，进而导致肝硬化。黄曲霉素也可使肝细胞发生中毒损害，引起肝硬化。
5.循环障碍
慢性充血性心力衰竭、慢性缩窄性心包炎可使肝内长期瘀血缺氧，引起肝细胞坏死和纤维化，称瘀血性肝硬化，也称为心源性肝硬化。
6.代谢障碍
如血色病和肝豆状核变性（亦称Wilson病）等。
7.胆汁淤积
肝外胆管阻塞或肝内胆汁淤积时高浓度的胆红素对肝细胞有损害作用，久之可发生肝硬化，肝内胆汁淤积所致者称原发胆汁性肝硬化，由肝外胆管阻塞所致者称继发性胆汁性肝硬化。
8.血吸虫病
血吸虫病时由于虫卵在汇管区刺激结缔组织增生成为血吸虫病性肝纤维化，可引起显著的门静脉高压，亦称为血吸虫病性肝硬化。
9.原因不明
部分肝硬化原因不明，称为隐源性肝硬化。
（三）分类
1.按病理形态分类
（1）小结节肝硬化。
（2）大结节肝硬化。
（3）大小结节肝硬化。
2.按病因分类
（1）病毒性肝炎。
（2）慢性酒精中毒。
（3）化学毒物或药物。
（4）长期胆汁淤积。
（5）遗传和代谢疾病（肝豆状核变性、血色病、半乳糖血症、α1-抗胰蛋白酶缺乏症、糖原贮积病、酪氨酸代谢紊乱症）。
（6）肝瘀血。
（7）免疫紊乱。
（8）隐源性。
（四）临床表现
1.代偿期（一般属Child-Pugh A级）
可有肝炎临床表现，亦可隐匿起病。可有轻度乏力、腹胀、肝脾轻度大、轻度黄疸，肝掌、蜘蛛痣。
2.失代偿期（一般属Child-Pugh B、C级）
有肝功损害及门脉高压症候群。
（1）全身症状
乏力、消瘦、面色晦暗、尿少、下肢水肿。(https://www.daowen.com)
（2）消化道症状
食欲减退、腹胀、胃肠功能紊乱甚至吸收不良综合征，肝源性糖尿病，可出现多尿、多食等症状。
（3）出血倾向及贫血
齿龈出血、鼻衄、紫癜、贫血。
（4）内分泌障碍
蜘蛛痣、肝掌、皮肤色素沉着、女性月经失调、男性乳房发育、腮腺肿大。
（5）低蛋白血症
双下肢水肿、尿少、腹腔积液、肝源性胸腔积液。
（6）门脉高压
脾大、脾功能亢进、门脉侧支循环建立、食管-胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张。
（五）检查
1.实验室检查
（1）血常规
血红蛋白（血色素）、血小板、白细胞数降低。
（2）肝功能实验代偿期轻度异常，失代偿期血清蛋白降低，球蛋白升高，A/G倒置。凝血酶原时间延长，凝血酶原活动下降。转氨酶、胆红素升高。总胆固醇及胆固醇脂下降，血氨可升高。氨基酸代谢紊乱，支/芳比例失调。尿素氮、肌酐升高。电解质紊乱：低钠、低钾。
（3）病原学检查
HBV-M或HCV-M或HDV-M阳性。
（4）免疫学检查
①免疫球蛋白IgA、IgG、IgM可升高。
②自身抗体：抗核抗体、抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗肝脂蛋白膜抗体可阳性。
③其他免疫学检查：补体减少、玫瑰花结形成率及淋转率下降、CD8（Ts）细胞减少，功能下降。
（5）纤维化检查
PⅢP值上升，脯氨酰羟化酶（PHO）上升，单胺氧化酶（MAO）上升，血清板层素（LM）上升。
（6）腹腔积液检查
新近出现腹腔积液者、原有腹腔积液迅速增加原因未明者应做腹腔穿刺，抽腹腔积液做常规检查、腺苷脱氨酶（ADA）测定、细菌培养及细胞学检查。为提高培养阳性率，腹腔积液培养取样操作应在床边进行，使用血培养瓶，分别做需氧菌培养和厌氧菌培养。
2.影像学检查
（1）X射线检查
食管-胃底钡剂造影，可见食管-胃底静脉出现虫蚀样或蚯蚓样静脉曲张变化。
（2）B型及彩色多普勒超声波检查
肝被膜增厚，肝脏表面不光滑，肝实质回声增强，粗糙不匀称，门脉直径增宽，脾大，腹腔积液。
（3）CT检查
肝脏各叶比例失常，密度降低，呈结节样改变，肝门增宽、脾大、腹腔积液。
3.内镜检查
可确定有无食管-胃底静脉曲张，阳性率较钡餐X射线检查为高，尚可了解静脉曲张的程度，并对其出血的风险性进行评估。食管-胃底静脉曲张是诊断门静脉高压的最可靠指标。在并发上消化道出血时，急诊胃镜检查可判明出血部位和病因，并进行止血治疗。
4.肝活检检查
肝穿刺活检可确诊。
5.腹腔镜检查
能直接观察肝、脾等腹腔脏器及组织，并可在直视下取活检，对诊断有困难者有价值。
6.门静脉压力测定
经颈静脉插管测定肝静脉楔入压与游离压，二者之差为肝静脉压力梯度（HVPG），反映门静脉压力。正常多小于5 mmHg，大于10 mmHg则为门脉高压症。
肝硬化的实验室诊断流程如图4-11所示。
图4-11 肝硬化的实验室诊断流程