泌尿系统疾病
学习纲要
一、肾
（一）被 膜
被膜为肾纤维膜，由致密结缔组织和平滑肌构成。
（二）肾 门
肾门内有肾窦，窦内有肾盂、肾大盏、肾小盏及肾动脉、肾静脉、输尿管、神经、淋巴管等。
（三）实 质
实质分皮质和髓质。
1．皮 质
皮质色深，位于肾外周，其可向髓质深入形成肾柱。
2．髓 质
髓质色浅，位于肾深部的肾柱之间，呈锥体形，称肾锥体。锥底朝外凸起与皮质相连，锥尖呈乳头状，称肾乳头，其伸入肾小盏。每个肾由16～18个肾锥体构成。
二、肾小球肾炎
（一）病因和发病机理
（1）循环免疫复合物沉积：抗原是非肾小球性的，也可以是外源性的。
（2）原位免疫复合物沉积：抗肾小球基膜抗体引起的肾炎，Heymann肾炎。
（3）肾小球损伤及疾病：补体-白细胞介导的机制，抗肾小球抗体的作用，炎性介质的作用。
（二）临床表现
1．急性肾炎综合征
起病急，常突然出现血尿、程度不同的蛋白尿、少尿、水肿、高血压，肾小球滤过率降低。
2．快速进行性肾炎综合征
突然或逐渐出现血尿、少尿、蛋白尿、贫血，快速进展为肾功能衰竭。
3．肾病综合征
表现为大量蛋白尿、严重水肿、低蛋白血症，并常有高脂血症。
4．无症状性血尿或蛋白尿
起病缓慢或急骤，常表现为肉眼或镜下血尿，可伴有轻度蛋白尿。一般没有其他肾炎症状。
5．慢性肾炎综合征
起病缓慢，逐渐发展为慢性肾功能不全，可伴有蛋白尿、血尿和高血压。
（三）原发性肾小球疾病的病理类型（表9-1）
表9-1 原发性肾小球疾病的病理类型
三、肾小管-肾间质炎症
肾盂肾炎是由细菌感染引起的主要累及肾盂、肾间质和肾小管的化脓性炎症。女多于男（9～10倍）。
1．急性肾盂肾炎（acute pyelonephritis）
急性肾盂肾炎是细菌感染引起的以肾盂、肾间质和肾小管为主的急性化脓性炎症。
（1）病因和发病机制。
① 下行性性感染：少见。败血症、感染性心内膜炎
细菌栓塞于肾小球或肾小管周围毛细血管。两侧肾可同时受累。金黄色葡萄球菌多见。
② 上行性感染：常见。膀胱炎、尿道炎
输尿管或输尿管周围淋巴管
肾盂
肾盏、肾间质。病变累及一侧或双侧肾脏。大肠杆菌多见。
（2）合并症：肾乳头坏死、肾盂积脓、肾周围脓肿。
（3）临床病理联系：全身症状：寒战、高热、白细胞增多。泌尿道症状：脓尿、菌尿、管型尿及血尿和膀胱刺激症。
（4）结局：一般预后好，但可复发。
2．性肾盂肾炎（chronic pyelonephritis）
（1）概述：由急性肾盂肾炎因未及时治疗或者治疗不彻底；尿路梗阻未完全解除；或者存在膀胱输尿管返流，反复发作而转为慢性。
（2）临床病理联系：急性发作时与急性肾盂肾炎相似症状。多尿、夜尿；低钠、低钾、代谢性酸中毒；高血压；肾功能不全。X线肾盂造影显示肾脏不对称性缩小，肾盂、肾盏变形。
四、肾脏肿瘤
（一）肾细胞癌（renal cell carcinoma）
1．概 述
肾细胞癌最常见的肾脏恶性肿瘤，占80%～85%，多见于中老年，男性多见。
2．病 因
（1）烟草：是引起肾癌的重要因素，据统计吸烟者肾癌的发生率是非吸烟者的两倍。
（2）其他危险因素：肥胖、高血压、接触石棉、石油产物、重金属和遗传因素等。
3．病理变化
（1）肉眼观：肾的两极（上极更为多见）。实质，圆形，直径为 3～15 cm，肿瘤分界清楚，有假包膜。切面：淡黄、灰白、出血、坏死、软化或钙化，常表现为红、黄、灰、白等多彩性。
（2）镜下观：透明细胞癌为最常见的类型，占肾细胞癌的 70%～80%。癌细胞体积大，边界清楚，呈多角形，胞质清亮透明（因含脂质和糖原制片时被溶解）；癌细胞排列呈条索状、片巢状、腺管状；间质少，血管非常丰富；部分区域伴坏死及玻变。
4．临床病理联系
（1）具有诊断意义的三个典型症状：无痛性血尿、肾区肿块、腰痛。
（2）副肿瘤综合征：红细胞增多症、高钙血症（甲状旁腺样激素）等。
5．转 移
（1）血行转移：肺、骨。
（2）淋巴结转移：肾门及主动脉旁淋巴结。
（二）肾母细胞瘤（nephroblastoma；Wilms'tumor）
1．概 述
起源于后肾胚基组织，多见于1～4岁的小儿。
2．病理改变
（1）肉眼观：常为单侧，少数为双侧。肿瘤成球形，界线清楚，压迫周围肾组织形成假包膜。切面多彩样：灰白色、鱼肉状，常有钙化、出血、坏死等。
（2）镜下观：为幼稚的肾小球、肾小管样结构。可出现鳞状上皮分化。间质细胞可为梭形细胞，还可见横纹等成分。
（3）临床表现：腹部肿块、腹痛、肠梗阻、血尿等。
五、膀 胱
膀胱（bladder）（空虚状态）：分黏膜、肌层和外膜。黏膜突向管腔形成许多皱襞。
黏膜：上皮为变移上皮，有8～10层上皮细胞。表层细胞大，呈矩形，有的细胞含双核。固有层由细密结缔组织构成。
肌层：较厚，由平滑肌组成，排列成内纵、中环和外纵三层。因各层肌纤维相互交错，故分界不清。
外膜：为疏松结缔组织，仅膀胱顶部为浆膜。
六、膀胱移行细胞癌
1．概 述
膀胱移行细胞癌（transitional cell carcinoma of bladder）是泌尿道中最常见的恶性肿瘤，发生年龄为50～70岁（男女之比约为3∶1）。
2．病理改变
（1）肉眼观：好发于膀胱侧壁及三角区近输尿管开口处。乳头状、息肉状或扁平斑块状。
（2）镜下观：癌细胞异型性明显，核分裂象较多，可有病理性核分裂象。
3．临床病理联系
无痛性血尿。膀胱刺激症。阻塞输尿管开口
肾盂肾炎、肾盂积水、肾盂积脓等。
实验内容
（一）标本观察
1．急性弥漫性增生性肾小球肾炎（acute diffuse proliferative glomerulonephritis）
肾脏轻到中度肿大，包膜紧张，表面光滑、充血，有散在栗性大小出血点，切面见皮质增厚，皮质与髓质分界较清楚（图9-1）。
图9-1 急性弥漫性增生性肾小球肾炎
2．快速进行性肾小球肾炎（rapidly progressive glomerulonephritis，RPGN）
双侧肾脏肿大，色苍白；切面皮质常有点状出血（图9-2）。
图9-2 快速进行性肾小球肾炎
3．慢性肾小球肾炎（颗粒性固缩肾）（chronic glomerulonephritis）
两侧肾脏对称性缩小，表面呈弥漫性细颗粒状，称为继发性颗粒性固缩肾（图 9-3）。肾被膜与肾粘连。肾切面实质变薄，皮髓质分界不清。肾盂周围脂肪组织增多。
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图9-3 慢性肾小球肾炎
4．急性肾盂肾炎（acute pyelonephritis）
肾脏体积增大、充血，切面有多个散在稍隆起的黄白色小脓肿，周围可有充血带环绕。肾髓质充血、肾盂黏膜充血水肿，表面有脓性渗出物。
肾脏体积增大、充血，表面可有多个散在稍隆起的黄白色小脓肿，周围有暗红色充血带环绕（图9-4）。切面肾乳头处可见数个明显脓肿，肾髓质内有黄色条纹，并向皮质延伸，条纹融合处有脓肿形成。肾盂肾盏黏膜充血水肿，可有散在出血点，黏膜表面可有脓性渗出物。
图9-4 急性肾盂肾炎
5．慢性肾盂肾炎（chronic pyelonephritis）
肾脏出现不规则的瘢痕（图 9-5）。切面皮髓质界限不清，肾乳头萎缩，肾盏和肾盂因瘢痕收缩而变形，肾盂黏膜粗糙。
图9-5 慢性肾盂肾炎
6．肾癌（renal carcinoma）
肿瘤为实质性圆形肿物，直径约为 6 cm。切面肿瘤组织淡黄色，有灶状出血、坏死等改变，肿瘤边缘有部分假包膜形成（图9-6）。
图9-6 肾癌
7．膀胱癌（carcinoma of bladder）
本标本为切开的膀胱（图 9-7）。要注意膀胱内肿瘤的大小，有无乳头结构，与膀胱壁的关系，机体可产生哪些影响。
图9-7 膀胱癌
（二）切片观察
1．急性弥漫性增生性肾小球肾炎（acute diffuse proliferative glomerulonephritis）
【低倍镜】 病变弥散分布，双肾绝大多数肾小球广泛受累；肾小球体积增大，细胞数量增多；肾间质充血、水肿并有少量炎细胞浸润。
【高倍镜】 （图 9-8）主要为内皮细胞和系膜细胞增生及中性粒细胞和单核细胞浸润，有时脏层上皮细胞增生，内皮细胞肿胀。近曲小管上皮细胞变性，管腔内可见管型（包括蛋白管型、细胞管型、颗粒管型）。
【观察要点】 肾小球内皮细胞和系膜细胞增生。
图9-8 急性弥漫性增生性肾小球肾炎
2．快速进行性肾小球肾炎（rapidly progressive glomerulonephritis，RPGN）
【低倍镜】 大部分肾小球内有新月体或环状体形成；有新月体形成的肾小球球囊变小、毛细血管从萎缩，部分肾小球纤维化、透明变性；肾小管上皮细胞变性，管腔内可见蛋白管型及颗粒管型，部分肾小管萎缩；间质内淋巴细胞浸润和纤维组织增生。
【高倍镜】 肾小球壁层上皮细胞增生，突向肾小球囊腔，呈新月体状或环形体状（图9-9）。
【观察要点】 肾小球球囊内有新月体或环状体形成。
图9-9 快速进行性增生性肾小球肾炎
3．慢性肾小球肾炎（chronic pyelonephritis）
【低倍镜】 肾包膜明显增厚。间质内结缔组织增生，淋巴细胞、浆细胞浸润（图 9-10）。由于间质纤维化、收缩，使病变肾小球相互靠拢、集中，称为“肾小球集中现象”。
【高倍镜】 大部分肾小球不同程度纤维化伴透明变性，相应的肾小管萎缩，甚至纤维化或消失。部分残存肾小球有代偿性肥大，相应肾小管扩张，管腔内可见各种管型。
【观察要点】 大部分肾小球不同程度纤维化、透明变性。
图9-10 慢性增生性肾小球肾炎
4．急性肾盂肾炎（acute pyelonephritis）
【低倍镜】 肾组织化脓性炎或脓肿形成。
【高倍镜】 小管内充满中性粒细胞、脓细胞和细菌，形成脓肿（图9-11）。
【观察要点】 脓肿形成。
图9-11 急性肾盂肾炎
5．慢性肾盂肾炎（chronic pyelonephritis）
【低倍镜】 肾组织内出现分布不规则的间质性纤维化和淋巴细胞、浆细胞等炎细胞浸润（图9-12）。
【高倍镜】 部分区域肾小管萎缩，有的肾小管扩张，管腔内有均质红染的胶样管型，形态与甲状腺滤泡相似。瘢痕内弓形动脉和小叶间动脉出现闭塞性动脉内膜炎。早期肾小球通常无明显改变，但球囊周围可发生纤维化，后期肾小球可发生纤维化和透明变性，残存的肾单位则可发生代偿性改变。
【观察要点】 明显的间质纤维化。大量肾小球纤维化、玻璃样变。管型多见。
图9-12 慢性肾盂肾炎
6．肾透明细胞癌（renal clear cell carcinoma）
【低倍镜】 瘤细胞呈片状、梁状或管状排列。间质少，血管丰富，常有出血、坏死和钙化。
【高倍镜】 瘤细胞圆形或多角形，胞质透明，核小深染位于中央（图9-13）。
【观察要点】 癌细胞形态似透明细胞。
图9-13 肾透明细胞癌
7．肾母细胞瘤（nephroblastoma）
【肉眼观】 取材组织为肿瘤部分，实性，可见散在深染区域。
【低倍镜】 肿瘤组织形成深染的肾小球或肾小管样结构（图 9-14）。
【高倍镜】 细胞成分可分为间叶组织、上皮样组织和胚基的幼稚细胞。上皮样细胞体积小，圆形、多边或立方形，可形成小管或小球样结构，也可出现鳞状上皮分化。间叶细胞多为纤维性或黏液性，细胞较小，梭形或星状，可出现横纹肌、软骨、骨或脂肪等分化。胚基幼稚细胞为小圆形或卵圆形原始细胞，胞质极少。
【观察要点】 具有胚胎发育过程不同阶段的幼稚的肾小球或肾小管样结构。
图9-14 肾母细胞瘤
8．膀胱移行细胞癌（transitional cell carcinoma of bladder）
【低倍镜】 癌细胞形成不规则的癌巢，很少见乳头状结构。
【高倍镜】 癌细胞分化差，异型性明显，排列分散，极性分散，极性消失，大小不一，瘤巨细胞较多，病理性核分裂多见（图9-15）。癌组织浸润到深层组织。
【观察要点】 癌细胞异型性显著，可见坏死及浸润现象。
图9-15 膀胱移行细胞癌
临床病理讨论
患者李某，男，52岁，教师。近一月来因工作劳累感腰部酸痛，上眼睑浮肿，乏力。曾去门诊就诊，检查：血压180/100 mmHg，尿常规RBC（＋＋），蛋白（＋＋），颗粒管型2-3/HP。因病情未好转，今来我院就诊。该患者 10 年前有急性肾炎史，经治疗后恢复。检查：贫血貌，球结膜苍白，眼睑浮肿明显，心率110次/分，血压180/110 mmHg。腹软，肝脾（－），肾区轻度叩痛，下肢浮肿（＋）。实验室检查：NPN 600 mg/L，血浆蛋白50 g/L，尿比重1.010，尿蛋白（＋＋），颗粒管型3-5/HP。
讨论题：
1.根据病历及辅助检查，该患者诊断为何病？
2.该患者血压升高的机制如何。
思政自读素材
肾脏移植开创了人类历史上器官移植的先河
1954年，美国哈佛大学的Merril及Murray医生为一对同卵孪生兄弟成功地实施了肾移植，术后患者没有服用任何抗排斥药物，移植肾依然获得了长期存活，这是人类历史上第一次成功的肾脏移植，同时也是人类历史上第一次活体器官移植，开创了器官移植的新纪元。
1959年，Murray医生为一对异卵双胞胎实施了肾移植，这一次，患者接受了全身照射作为免疫抑制措施，移植肾又一次获得了长期存活。
1962年，Murray医生首次成功地进行了尸体肾移植，同时改用硫唑嘌呤作为免疫抑制剂，移植肾的存活时间有了突破性进展。Murray因其在肾移植领域的先驱贡献，在1990年获得了诺贝尔医学奖。
20世纪80年代后，随着环孢素等免疫抑制剂和UW器官保存液的出现，显著提高了肾移植患者的生存率，肾移植也因此取得了重大的进展，进入了飞速发展时期。
1960年吴阶平院士率先实行我国第一例人体肾移植。由于当时对移植免疫排斥的认识有限，虽然病例未能存活，但却为今天我国器官移植工作奠定了基础。
1977年7月26日，北京友谊医院泌尿外科在于会元教授的带领下经过不懈的努力，总结失败的经验教训，成功的实施了一例尸体肾移植。
经过几代人的艰辛努力和顽强探索，肾脏移植作为我国实体器官移植的先驱，走过近五十年的风雨历程，临床诊疗技术日臻完善、成熟，如今，肾脏移植已经成为挽救终末期肾脏衰竭病人的成熟医疗手段。
【思政内涵】 科学精神；医者仁心；责任担当；艰苦奋斗。
参考资料
[1] 李继承，曾园山.组织学与胚胎学.9版.北京：人民卫生出版社，2018.
[2] http://jpkc.gdmc.edu.cn/blx.
[3] http://pathol.med.stu.edu.cn/pathol.
[4] http://library.med.utah.edu/WebPath/webpath.html.
[5] 步宏，李一雷.病理学.9版.北京：人民卫生出版社，2018.
[6] http://blog.sina.com.cn/s/blog_67487e4f0102w72q.html.
[7] https://www.sohu.com/a/401832798_464417.
（刘馨莲）