2.3　腹腔镜下右半结肠血管解剖的辨识

早在2009年Hohenberger 等人就提出了完整结肠系膜切除术（complete mesocolic excision，CME）的理念，它具有减少局部复发和改善长期生存的优势。随着微创外科技术的发展和应用，腹腔镜手术也越来越多地应用于结肠癌的治疗。与传统的开腹手术相比，其具有更低的手术并发症发生率，但远期疗效并无明显差异。在腹腔镜下对右半结肠血管的认知，以及发生血管变异时的正确辨识，是保证腹腔镜右半结肠手术安全及根治效果的重中之重。本文回顾性分析2019年1月至2020年8月期间100 例完整右半结肠手术视频资料，就右半结肠血管的解剖进行梳理，介绍如下。

2.3.1　肠系膜上静脉（SMV）

肠系膜上静脉是右半结肠手术过程中最重要的解剖标志，位置较为表浅，在腹腔镜下易于辨认。最为常见的是单支型SMV（图1-1-20），本组资料中有7 例患者存在有两支SMV（图1-1-21）。

图1-1-20　单支型SMV

图1-1-21　两支型SMV

2.3.2　肠系膜上动脉（SMA）

从胚胎发育及正常解剖位置来看，SMA 位于SMV 左侧（图1-1-22），本组中2 例患者SMA位于SMV 右侧（图1-1-23），9 例患者SMA 与SMV 是交叉关系（图1-1-24）。当SMA 与SMV交叉关系时，一定要准确识别动静脉的走行，避免主干血管的结扎。

图1-1-22　SMA 位于SMV 左侧

图1-1-23　SMA 位于SMV 右侧

图1-1-24　SMA 与SMV 交叉

2.3.3　回结肠动脉（ICA）与回结肠静脉（ICV）

文献报道回结肠血管几乎全部存在，所以是手术操作的重要标志。约43%的ICA 位于ICV 的前方，约57%的ICA 位于ICV 的后方。术中沿SMV 左侧进行清扫的过程中，要注意ICA 是否从SMV 前方走行，避免损伤造成术中的出血。沿SMV 右侧进行清扫时，当ICA 从SMV 后方走行，注意避免损伤，血管结扎时要确切，防止血管回缩造成止血困难。本组中，19%的病例ICA 位于前方（图1-1-25），81%的病例ICA 位于后方（图1-1-26）。其中98%的ICV 汇入SMV，2%汇入Henle’s 干（图1-1-27）。

图1-1-25　ICA 位于ICV 前方

图1-1-26　ICA 位于ICV 后方

图1-1-27　ICV 汇入Henle’s 干

2.3.4　右结肠动脉（RCA）

RCA 的存在，文献报道差异较大，10%至63%不等，约70%起源于SMA。90%的RCA 从前方跨越SMV，10%的RCA 从后方跨越。沿着SMV 左侧、右侧进行清扫的过程中，要注意识别是否存在RCA，以及RCA 与SMV 的前后关系，避免损伤。本组中，RCA 存在概率为17%（图1-1-28），其中2 例从SMV 后方跨越（图1-1-29）。

2.3.5　右结肠静脉（RCV）

文献记载约60% 的人存在RCV，汇入Henle’s 干、SMV 及MCV 的概率分别约为50%、49%、1%。其中上右结肠静脉（superior right colic vein，sRCV）或副右结肠静脉（accessory right colic vein，aRCV）存在的概率约为74%。本组中75%的RCV 汇入Henle’s 干（图1-1-30），24%汇入SMV（图1-1-31），1%缺如。

图1-1-28　RCA 存在

图1-1-29　RCA 从SMV 后方跨越(https://www.daowen.com)

图1-1-30　RCV 汇入Henle’s 干

图1-1-31　RCV 汇入SMV

2.3.6　中结肠动脉（MCA）

大约95%的患者存在MCA，其中约89%的患者是一支型MVA，约10%为两支型，约1%为三支型，少数存在缺如情况。约80%源于SMA，其他有源于RCA、ICA 及左结肠动脉等。MCA 的变异情况相对较少，术中仍需注意识别并警惕变异情况的发生。本组中92%为单支型MCA，6%为双支型MCA，有2%的患者MCA 缺如（图1-1-32）。

图1-1-32　MCA 缺如

2.3.7　中结肠静脉（MCV）

约97%的患者存在MCV，一支型、两支型、三支型的概率分别约为70%、26%、4%。约83%的患者MCV 汇　入SMV，12%汇　入Henle’s 干，其他还有汇入肠系膜下静脉、空肠静脉、脾静脉等。本组中两支型MCV 有43%（图1-1-33），三支型MCV 为2%。6%的MCV 汇入空肠静脉（图1-1-34），11%汇入Henle’s 干（图1-1-35）。

图1-1-33　两支型MCV

图1-1-34　MCV 汇入空肠静脉

图1-1-35　MCV 汇入Henle’s 干

2.3.8　Henle’s 干

胃网膜右静脉（right gastroepiploic vein，RGEV）与一支或多支结肠静脉汇合，并伴或不伴胰腺静脉定义为Henle’s 干，其出现率约为90%。Henle’s 干根据其构成属支的不同，也分为不同的类型。其中由RGEV 和结肠静脉汇合而成的称之为胃-结肠干（gastro-colic trunk，GCT）；由RGEV、结肠静脉和胰十二指肠上前静脉（anterosuperior pancreaticoduodenal vein，ASPDV）汇合而成的称之为胃-胰腺-结肠干（gastro-pancreatocolic trunk，GPCT）；由RGEV 和ASPDV 汇合而成的称之为胃-胰腺干（gastro-pancreatic trunk，GPT）；由结肠静脉和ASPDV 汇合而成的称之为结肠- 胰腺干（colo-pancreatic trunk，CPT）。据文献报道，它们出现的概率分别约为4.5%、60.5%、33.7%、1.3%。Henle′s 干的变异情况比较常见，主要是构成它的属支的变异，了解Henle’s干的分型，术中准确找到它的位置，游离出各个属支并识别各个属支的走行，为术中进行正确的血管结扎，避免术中出血提供了理论支持。本组中Henle’s 干为GPCT 型出现的概率为87%（图1-1-36），CPT 型为2%（图1-1-37），GPT 型为1%（图1-1-38），GCT 型为7%（图1-1-39），3%缺如（图1-1-40）。