3.2　淋巴结清扫范围

对于右半结肠癌淋巴结清扫的内侧界的认定尚未达成共识，目前主流观点是清扫至SMV 左侧并离断滋养动脉即可满足CME 和D3 原则的要求。有学者认为，右半结肠淋巴引流很少会跨越 SMA 向左引流，而且术中裸化SMA 除了增大手术难度和手术风险，术后肠道自主神经紊乱、严重腹泻、乳糜漏等并发症发生率也会随着升高[12，13]。然而通过前述内容可知，右半结肠癌具有向SMA 旁淋巴结转移的潜能。目前，针对SMA 水平淋巴清扫的研究数据陆续问世。我国学者冯波团队、孙跃明团队、苏向前团队等在手术方式、肿瘤根治性、术后并发症等方面的探索，证明了清扫至SMA 是安全可行的[14-16]。笔者团队亦在2016年提出“动脉优先”腹腔镜右半结肠癌根治术的手术概念，将SMA 中线作为清扫内侧界，其核心理念是清扫 SMA 旁淋巴结，同时强调保护SMA 血管鞘，可显著减少过度裸化SMA 的弊端[17-20]。

不可否认，由于SMA 旁淋巴清扫手术风险以及并发症等劣势存在，现阶段不适合在所有右半结肠癌病例中推广使用。日本结直肠癌治疗指南（2019年）推荐使用T 分期指导淋巴结清扫范围（图1-2-4）。cTis 期可选择D0（局部切除）或者D1（肠段切除）手术，cT1 期推荐D2 手术，cT2 期可选择D2 或者D3 手术。cT3 期以上，或者任何T 分期术前检查发现区域淋巴结转移，都推荐行D3 手术（图1-2-5、图1-2-6）。

图1-2-4　右半结肠癌手术策略[21]

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图1-2-5　右半结肠癌切除术淋巴清扫[22]

图1-2-6　扩大右半结肠癌切除术淋巴清扫[22]

中国结直肠癌诊疗规范（2017年）则指出，T1N0M0 期伴有直径＜3cm、高-中分化、术前检查未见淋巴结转移、无脉管浸润，可选择内镜下治疗；如有切缘阳性、标本不完整、脉管浸润、怀疑淋巴结转移等不良预后指征，则需行根治性切除。对于T2-4N0-2M0 期可切除肿瘤，则推荐行相应肠段切除和区域淋巴结清扫。这就要求术者除了保证结肠系膜及筋膜的完整切除，还需清扫至系膜根部淋巴结（N3 站）。