膜解剖指导下的D3+CME 手术

目前右半结肠癌的手术理念有两种，分别是亚洲推崇的D3 根治原则和欧美所推崇的CME 原则。两者虽然都取得了很好的肿瘤学效果，但在具体的侧重点以及操作细节方面两者之间还是有所区别。

D3 根治原则是由日本大肠癌研究会于1977年首先提出，它将结直肠淋巴结分为三站，分别为肠旁淋巴结、中间淋巴结和中央淋巴结，规定结直肠肿瘤切除清扫肠旁淋巴结为D1 根治术，清扫至中间淋巴结为D2 根治术，清扫至血管根部淋巴结则为D3 根治术。强调肿瘤的复发和转移与淋巴结清扫程度相关，但限于当时的认知水平，未提及结肠系膜及其系膜床完整性的问题。

CME 手术原则是直肠TME 理论的延伸，由德国Hohenberger 教授于2009年率先提出。以系膜的膜解剖为基础，强调在融合筋膜之间进行解剖分离，信封状完整切除结肠及其系膜。它侧重于保证系膜切除的完整性，但并没有对淋巴结清扫范围进行详细阐述。(https://www.daowen.com)

D3 和CME 作为两种手术原则，虽然有一些交叉重叠，但并不能混为一谈。龚建平教授提出的右半结肠癌根治性D3+CME 手术原则，综合了两种手术原则的优点，同时弥补了两者的不足之处，是对两种手术原则的进一步完善和升华[12]（图1-3-1）。它的手术要点包括以下三个方面：①在膜解剖理念下，保证右半结肠系膜及其系膜床完整；②起始部结扎切断相应的供血血管；③整块切除肠系膜上血管前方的系膜前叶组织直至SMA的左侧。只有这样才能最大限度地保护系膜的完整性，减少癌泄露，降低术后局部复发的可能性。在具体操作上有以下问题值得注意。

图1-3-1　右半结肠手术示意图