3.1　关于操作平面

要同时保证天花板（系膜）和地板（系膜床）的干净（完整）。系膜的完整能保证“第五转移”结节不会散落到手术野，而保证系膜床的完整则可以进一步减少出血、避免副损伤，达到真正意义上的微创。我们的研究发现，系膜与系膜床之间，多为浆膜与浆膜的融合。浆膜表面有间皮细胞分布，它会分泌玻尿酸等细胞外基质，起到润滑保护的作用，因此最理想的层面是在两层间皮细胞之间的疏松间隙进行分离。

手术过程中如何准确地寻找膜间隙至关重要，我们总结归纳了如下要领：（1）从“三三交汇”（即横结肠系膜与胃系膜之间形成的区域）处进入；（2）轻柔对抗性牵拉，形成膜桥（图1-3-2）；（3）通过颜色和性状区分系膜与系膜床，它们在脂肪结缔组织在颜色和颗粒性状上会有一些细微的差别；（4）观察毛细血管走行方向，系膜与系膜床内的毛细血管走行是不同的，中间为乏血管区；（5）观察分离面是否光滑，如见到有脂肪组织凸出，说明膜已经被打破了，需要重新寻找正确层面才能继续分离。

如果肿瘤侵透了右半结肠系膜，累及了其后方的系膜床，是否应切除更深一层系膜床？依照膜解剖的理论，按肿瘤局部浸润深度的不同，可以分为系膜内癌、系膜边癌和系膜外癌三种情况。根治性手术主要是针对系膜内癌。如果已经累及后方的系膜床，说明肿瘤已经进展到系膜外癌阶段，已经出现了癌泄露的情况，也就是肿瘤局部的远处转移。此时即使扩大手术范围，仍很难达到R0 切除。如果没有梗阻、出血情况，更好的选择也许是转化治疗。(https://www.daowen.com)

图1-3-2　膜桥