CME 与D3 根治术的异同

CME 与D3 根治术各有侧重，从各自不同角度阐述了对结肠肿瘤根治的理解。

如前所述，在手术适应证上，日本《大肠癌处理规约》提出：术前、术中疑有淋巴结转移，或术前术中评估肿瘤浸润达固有肌层及以上者，应当行D3 淋巴结清扫。我国2010年卫生部《结直肠癌诊疗规范》中亦明确指出分期为T2-4 N0-2 M0 的结肠癌需行D3 淋巴清扫，而CME 则要求实施于所有病例。(https://www.daowen.com)

在清扫范围上，CME 虽然更强调完整系膜的切除，但除此之外，也对供应血管的高位结扎提出了要求。这些由肠系膜上动脉发出与肿瘤供血相关的结肠动脉（回结肠动脉、右结肠动脉或结肠中动脉）起始部的淋巴结，正是处于D3 淋巴清扫要求范围内的“中央淋巴结”。但仔细分析其内涵，二者仍有不同之处，具体表现为：①由于CME 更强调系膜的完整性，因此，其对血管的处理更倾向于高位结扎，而对于D3 淋巴清扫而言，是可以允许既保留血管进行低位结扎，同时又进行支配动脉的中央组淋巴结清扫的，但这种操作，往往会不可避免地打开那些需保留下来的血管表面的系膜脂肪组织，造成该处系膜完整性受损；②West 等的研究表明，CME 的切除标本肠管长度亦大于D3 手术，其可能的原因在于CME 更强调支配血管的高位结扎，因此，往往需要切除更多肠管以保障剩余肠管具有充分血供；③CME 对位于肝曲或横结肠的右半结肠癌，还有额外的淋巴清扫要求，包括更多的网膜乃至更多的区域淋巴结，如No.6 组淋巴结等。而日本的D3 淋巴清扫范围却并不包含这些区域的淋巴清扫要求。因此，从系膜、肠管和网膜等多个角度来观察CME和D3 的差别后，我们不难发现，从最终切除标本的结果来看，CME 可能有着比D3 更大更彻底的切除范围，理论上讲更接近肿瘤根治原则的要求，但已有的临床研究均尚未见两种手术远期疗效的差异。可能还需随机对照研究加以验证。

就目前我们已有认知而言，不论D3 淋巴结清扫还是CME，其本质都是对结直肠癌手术根治的规范和质量提出的要求。同时我们也应当注意到，正是由于东西方观察角度与理念的不同，近年来又衍生出一系列学术界热点探讨问题，如右半结肠癌根治术清扫的内侧界问题，肝曲肿瘤No.6 组淋巴结清扫必要性的问题等，均值得我们通过设计良好的临床研究加以证实，并做出解答。