3.1　淋巴清扫内侧界的争议

目前，结肠癌根治术中D3 淋巴结清扫或CME，均要求血管根部淋巴清扫，以切除更多的淋巴结，提高患者预后。但是，对于清扫范围的内侧界仍无定论。有研究显示右半结肠的淋巴引流很少跨越SMV 前方向左引流，因此不论SMA在SMV 的后方还是SMV 的左侧，均无须裸化SMA，基于此，当前绝大部分学者仍然将SMV 作为右半结肠癌切除淋巴清扫的内侧界。而根据胚胎解剖学理论，中肠的根部对于小肠和右半结肠的血液供给及淋巴引流十分重要，因此，D3 淋巴清扫的内界位于SMA 的左侧。但是如果裸化SMA，可能会导致乳糜漏、损伤腹下神经丛以及IMA，继而引起性功能及泌尿系统功能障碍等相关并发症。另外，目前对于血管根部淋巴清扫的关注主要集中于静脉表面或结肠血管根部，很少清扫血管的后方。有研究团队通过对尸体解剖，分析D3 区域淋巴结的分布，发现：SMV/SMA 后侧存在引流右半结肠的淋巴结，该区域的淋巴结分布与ICA 与SMV 的解剖位置十分相关，当ICA从SMV 后方经过时，建议清扫SMV 后侧的淋巴结，但是临床疗效仍需进一步研究。国内刁德昌教授团队对于右半结肠癌根治术采用动脉优先的手术入路，以SMA 中线作为清扫的中线，裸化其右侧，并整块清扫No.203、No.213、No.223 组淋巴结，该研究术后并发症并无明显增多。笔者团队通过临床实践，将SMA 左侧作为右半结肠癌D3 淋巴结清扫的内侧界，并进行了相关临床研究，结果显示此手术入路与传统手术入路相比，在手术时间、术中出血量等方面并无劣势，具有可行性，且能清扫更多的淋巴结，但是术后腹泻和乳糜漏的发生率具有上升的趋势。此外在孙跃明教授团队的研究中，同样以SMA 左侧作为淋巴结清扫的内侧界，动脉导向组的术后短期疗效并不劣于静脉导向组，并且长期疗效与静脉导向组无显著差异。综上所述，以SMA左侧为淋巴结清扫的内侧界，手术安全可行且能更大程度地清扫淋巴结，但是可能有增加术后并发症如腹泻、乳糜漏的可能性。(https://www.daowen.com)

因此，未来对于右半结肠癌根治手术清扫内侧界问题的相关临床研究将是一个重要方向，可针对手术安全性、术后乳糜漏、术后肠道功能、淋巴清扫效率、术后生存等多方面开展相关研究。