8.2　尾内侧入路单向环路式腹腔镜右半结肠癌根治术

8.2　尾内侧入路单向环路式腹腔镜右半结肠癌根治术

8.2.1　患者信息

女性，62 岁，因“反复右下腹痛3月”入院，既往体健，无腹部手术史。

肠镜检查：升结肠环周性病变，质硬，呈菜花状，质脆。

活检病理：中分化腺癌。

胸腹增强CT：升结肠占位性病变，肠壁明显增厚，伴管腔狭窄，肠系膜回结肠血管根部见肿大淋巴结。

术前分期：cT3N1M0。

8.2.2　手术步骤

腹腔探查

脐下戳卡建立气腹后，进行腹腔探查，明确肝脏、腹膜、盆底是否有肿瘤转移，原发肿瘤位置及与周围脏器的毗邻关系，肠系膜是否有肿大的淋巴结（图2-1-65）。

图2-1-65　腹腔探查

显露回结肠血管，清扫回结肠血管根部淋巴结

助手左手钳提起横结肠系膜推向上腹部，另一钳提夹末段回肠展开右半结肠系膜，显露肠系膜上静脉及回结肠血管走形（图2-1-66 中的A）。切开末段回肠系膜，进入右半结肠系膜后方，拓展Toldt’s 间隙（图2-1-66 中的B）。沿回结肠血管走形由外至内游离至回结肠动、静脉根部，清扫回结肠动脉根部淋巴结，分别结扎回结肠动、静脉（图2-1-66 中的C、D）。

图2-1-66　切开回肠末段系膜进入层面

清扫外科干，拓展胰前间隙(https://www.daowen.com)

结扎ICV/A 后，从外科干前方开始向头侧清扫，左侧达肠系膜上动脉右缘，外侧至十二指肠降段（图2-1-67 中的A）。显露胰腺，注意勿损伤胰腺表面的胰十二指肠静脉。拓展胰前间隙，在两层筋膜间分离疏松结缔组织，显露右结肠静脉（图2-1-67 中的B）。

图2-1-67　清扫外科干，拓展胰前间隙

清扫Henle’s 干及结肠中动、静脉根部淋巴结

Henle’s 干分布变异程度大，游离此处极易出血，需清楚分离各血管分支后再行结扎（图2-1-68中的A）。行标准右半结肠癌根治术，结扎结肠中动脉右支及右结肠静脉，保留胃网膜右静脉及胰十二指肠上前静脉（图2-1-68 中的B）。清扫结肠中动脉根部淋巴结，分别结扎MCA/MCV 的右支（图2-1-68 中的C、D）。

图2-1-68　处理Henle’s 干及MCA/MCV

切开胃结肠韧带，清扫胃网膜右动、静脉根部淋巴结

行标准右半根治术，大网膜血管弓内切开胃结肠韧带（图2-1-69 中的A）。切开横结肠系膜，与内侧游离的平面会合，沿胃网膜血管弓清扫根部淋巴结（图2-1-69 中的B）。

图2-1-69　切开胃网膜韧带

游离右侧侧腹膜，检查创面

沿十二指肠外侧离断肝结肠韧带，游离结肠肝曲、右侧侧腹膜及回盲部，与内侧切开的分离层面会合（图2-1-70 中的A）。至此，右半结肠游离完毕，检查手术创面（图2-1-70 中的B）。取腹部正中小切口，移除标本后行回肠横结肠侧侧吻合。

图2-1-70　游离侧腹膜，检查创面