1.2 右半结肠癌伴急性肠梗阻
1.2.1 右半结肠癌致急性肠梗阻的临床表现与诊断方法
左半结肠管腔相对于右半结肠狭小，且右半结肠癌较少为溃疡型或浸润型，所以左半结肠癌更易发生急性肠梗阻。然而近期有文献报道1/3的右半结肠癌患者会伴发急性肠梗阻的合并症[3]。其可能原因为：肿瘤侵及或压迫回盲瓣，回盲瓣肿瘤发生肠套叠，肿瘤为溃疡型或浸润型，肿瘤晚期体积巨大或者位于管腔相对较小的结肠肝曲或右侧横结肠等。其临床表现为梗阻表现和原发病表现。右半结肠癌伴肠梗阻属低位梗阻，若肿瘤位于升结肠或远端结肠，属闭袢性梗阻，可表现为右腹较剧烈的腹痛、腹胀和排气、排便不畅症状。若回盲瓣功能丧失[4]，或肿瘤位于回盲部侵及或压迫回盲瓣，可表现为低位小肠梗阻表现：阵发性腹痛，腹胀范围较广，可伴呕吐。同时，患者常常还伴有原发病表现：贫血、低蛋白血症、右腹有时可触及肿物。当出现心率增快、血压不稳、患者神志不清等体征时，需注意低血容量性或感染性休克的发生。腹部检查显示有压痛、腹膨隆和肠鸣音活跃或亢进，若肠鸣音减弱或消失需考虑肠绞窄可能。
怀疑右半结肠癌导致的肠梗阻除了症状和体征之外，必须基于实验室检查和辅助检查。 实验室检查最重要的目的在于评估患者因腹腔内体液丢失和呕吐所导致的电解质紊乱，预防低血容量性或者感染性休克、DIC 的发生。白细胞、中性粒细胞增多、淀粉酶升高和乳酸水平升高提示肿瘤坏死甚至穿孔可能，需要引起足够重视[5]。腹部CT 平扫检查为首选辅助检查。相对于腹部X线平片和腹部超声检查，腹部CT 平扫具有更佳的特异性和敏感性。腹部CT 平扫对于肠梗阻检查的敏感度为60%，特异度为86%[2]。其优势在于不仅协助确诊肠梗阻，还能够定位梗阻部位、评估肿瘤分期、腹腔远处脏器转移等情况。并且，通过CT 检查还能够判断回盲瓣功能开闭情况，从而评估小肠扩张程度。结肠镜通常不推荐作为急性肠梗阻的初步诊断方法，但可以帮助那些有慢性症状的患者进行诊断。
1.2.2 右半结肠癌致急性肠梗阻的治疗策略
治疗策略需根据患者的病情进行个体化制订。首先对患者生命体征进行评估，维持血流动力学稳定，抢救生命为重中之重。在初步明确诊断后，应在药物干预、积极对症支持的同时，立刻考虑手术治疗。同时根据美国麻醉医师学会（american society of anesthesiologists，ASA）评分[6]和序贯器官衰竭评分（sequential organ failure assessment，SOFA）[7]等评分系统对患者的整体状态进行量化评估，有助于判断其预后和围手术期死亡风险。术前根据右半结肠癌的临床特性、患者症状体征和影像学对肿瘤负荷和分期进行评估。对于可切除肿瘤争取一期切除吻合，多数情况无需造口。而对于进展期、转移或肿瘤负荷大和终末期患者，处理方式则以尽量保守为主，比如化疗、介入治疗等，即使行急诊手术也应选取创伤最小的姑息性方式（图3-6-1）[8]。
图3-6-1 右半结肠致急性肠梗阻的治疗流程（参考《恶性肿瘤相关急腹症多学科管理中国专家共识》[8]）(https://www.daowen.com)
生命体征稳定或不全性梗阻患者给予胃肠减压、纠正水电解质和酸碱紊乱、防治感染等保守治疗，待症状好转后，行经结肠镜活检明确右半结肠癌，行手术治疗。生命体征不稳定患者，需边对症抗休克治疗边行急诊手术。急诊手术前可不进行肠道准备，文献报道[9]急诊手术前进行肠道准备并不能降低吻合口漏的风险。手术方式[2]主要包括：①右半结肠切除一期吻合；②右半结肠切除一期吻合+吻合口近端小肠造口；③右半结肠切除远端封闭+近端小肠造口；④单纯小肠造口；⑤短路手术。笔者推荐对于肿瘤可切除患者，首选右半结肠切除一期吻合的手术方式，并推荐回结肠侧侧吻合术。Lee 等人报道急诊右半结肠切除一期吻合术后吻合口漏发生率为5.2%，属可接受范围[10]。如果患者水电解质失衡严重，吻合口血运不满意，考虑行右半结肠切除一期吻合+吻合口近端小肠造口。对于肿瘤不可切除患者，行单纯小肠造口或者短路手术，术后通过化疗等方式降期后进行二期切除。肠梗阻患者肠管往往扩张、水肿明显，术中牵拉需要轻柔小心。
腹腔镜手术在结肠癌限期手术中的优势已经通过一些随机对照试验得到了证实[11]。然而，它在紧急情况下的作用仍待阐明。2017年的一项荟萃分析[11]比较右半结肠癌肠梗阻腹腔镜手术与开腹手术，一共纳入5 项研究，其中仅传统开腹手术出现1 例吻合口漏（1.9%），30 天内二次手术率与30 天内死亡率在腹腔镜组与开腹组中并无显著差异。而且，腹腔镜组在手术时长、术后恢复时间、失血量等方面更具优势。是否在急诊情况下进行腹腔镜手术应考虑患者的一般情况，包括血流动力学稳定性、腹胀程度，病灶的可切除性，以及外科医生在这种情况下进行根治性切除的能力。笔者2020年初诊治一名79 岁女性患者，因腹痛就诊，CT 诊断为升结肠癌伴梗阻，因CT 示盲肠明显扩张，随时可能发生肠破裂（图3-6-2中的A），故选择行开放手术，术中发现肠壁浆肌层多处广泛裂开，黏膜坏死，此患者不建议腹腔镜手术（图3-6-2 中的B）。
图3-6-2 79 岁女性患者右半结肠癌致急性肠梗阻基本情况
金属支架置入通常应用于左半结肠癌或直肠癌伴梗阻，梗阻缓解后可一期切除吻合，避免肠造口术。因右半结肠癌伴梗阻多可直接手术无需造口，因此较少应用金属支架。对于肿瘤无法切除或者不能耐受手术的患者来说，通过内镜在肿瘤近端置入自膨式金属支架也是不错的选择[12]。对于一般情况较好的患者，后期可行化疗，待肿瘤缩小后行根治切除。但是，自膨式金属支架也会导致支架移位、肠穿孔等风险，而且术后3月左右可能再次梗阻。所以，笔者建议对于肿瘤潜在可切除者，支架置入可能作为一个过渡期治疗方式。如果肿瘤无切除可能，建议做造口手术。