1.3　右半结肠癌伴急性肠穿孔

1.3　右半结肠癌伴急性肠穿孔

1.3.1　临床表现与诊断方法

右半结肠癌相关的急性肠穿孔可分为肿瘤穿孔和肿瘤近端肠管继发梗阻坏死穿孔两种，是最为危重的急腹症。肿瘤穿孔的病因又分为肿瘤相关及非肿瘤相关两种：前者包括原发肿瘤直接侵透肠壁坏死引起穿孔；后者为由于诊断和治疗因素导致的穿孔，如化疗反应以及肠镜检查或肠梗阻支架放置中出现的肿瘤部位肠管破溃穿孔等。肿瘤近端肠管穿孔常由于继发梗阻发生肠坏死。肿瘤部位的肠管穿孔，腹膜炎症由于局部包裹常常比较局限；而肿瘤近端的肠管穿孔，肠内容物扩散至腹腔，腹膜炎症更加严重，发生感染性休克的风险更高。有报道研究，肿瘤部位和肿瘤部位附近肠管穿孔的死亡率分别为37%、60%[13]。

患者可表现为发热、剧烈腹痛、呼吸急促甚至神志淡漠。体格检查表现为板状腹，全腹压痛、反跳痛，肠鸣音常常不能闻及。白细胞增多、中性粒细胞增多、淀粉酶升高和乳酸水平增高均提示穿孔风险。急诊腹部CT 为最佳辅助检查，可以发现腹腔少量游离气体明确穿孔（可选择肺窗，或调整CT 对比度至合适的窗宽窗位有利于观察附于腹膜下方、系膜内、网膜内、肠壁外少量游离气体），并可明确肿瘤和穿孔位置。CT 可以通过以下情况定位穿孔部位[14]：肠壁不连续，肠梗阻的部位，肠壁内气体或肠壁增厚伴或不伴相关炎症性肿块或脓肿或瘘。腹部X 线平片发现腹腔游离气体能证实穿孔，但通常不能定位穿孔来源。若患者病情危重，生命体征不稳定，床旁腹部超声检查能够减少病人活动，防止病情进一步加重。并且腹部超声明确肠穿孔的敏感度与腹部CT 相当，通过评估腹、盆腔积液量，判断腹腔污染情况[15]。

1.3.2　右半结肠癌致急性肠穿孔的治疗策略

当弥漫性腹膜炎发生时，首要任务是控制脓毒血症的来源，建议及时进行综合治疗。稳定血流动力学仍然位于治疗中的第一位。腹腔感染致脓毒性休克的治疗具有时间依赖性，应尽快开展药物治疗和急诊手术。纠正休克、水盐电解质紊乱、抗感染是药物治疗的关键。(https://www.daowen.com)

具有以下特点者病情危重：①pH ＜7.2；②体温＜35℃；③碱剩余＜－8；④肌力差；⑤凝血功能紊乱，必须给予足够支持治疗[2]。笔者经验对于结肠穿孔导致弥漫性腹膜炎，应立即予加强抗感染（建议应用碳青霉烯类抗生素），抑酸（奥美拉唑等），抑酶（醋酸奥曲肽等），补液并补充胶体（足量血浆、白蛋白等）等。对于肿瘤穿孔至系膜内，肿瘤穿孔局部网膜包裹彻底使炎症局限，腹腔污染不重，应积极完成术前准备后急诊手术。可先行腹腔镜手术分离离断根部血管，同时密切观察，做好中转开腹手术准备。对于穿孔范围大，导致弥漫性腹膜炎，甚至伴有感染性休克患者，应进行抗休克治疗紧急完成术前准备工作，行急诊开腹手术，不建议行腹腔镜手术。手术注意事项：手术切口应较大能充分暴露术野，并利于术中彻底冲洗；手术时间尽量缩短，术中密切观察生命体征变化，必要时应用多种血管活性药物。

同时通过右半结肠癌临床特点和影像学检查对肿瘤负荷、分期和腹腔污染情况进行肿瘤学评估，决定手术方式。对于腹腔污染不严重，肿瘤可切除患者尽量行一期根治性切除吻合术；对于广泛转移、肿瘤不可切除或者腹腔污染严重患者，应采取尽量保守的手术方法，比如姑息性切除，单纯造口或者短路手术。可切除患者手术方式首选右半结肠切除，对于肿瘤部位肠管的穿孔，切除肿瘤，根据术中腹腔污染和肠管血运、扩张情况，选择是否进行一期吻合或者小肠造口。术中应根据腹腔污染状况，给予彻底的腹腔冲洗（图3-6-3）[8]。

图3-6-3　右半结肠致急性肠穿孔的治疗流程（参考《恶性肿瘤相关急腹症多学科管理中国专家共识》[8]）