进展期右半结肠癌的新辅助治疗现状和进展
进展期结肠癌包括局部进展期结肠癌（Ⅱ、Ⅲ期）和转移性结肠癌（Ⅳ期）。其中，根据TNM 分期系统对原发肿瘤的定义，局部进展期结肠癌（locally advanced colon cancer，LACC）包括T3（肿瘤浸润固有肌层＞5mm）、T4a 及T4b 三种类型[1]。根治性切除（R0）是进展期结肠癌唯一的治愈手段。对于部分无法达到根治性切除的cT4b（ⅡC、ⅢC）结肠癌以及转移性结肠癌，根据NCCN 指南的推荐，可通过新辅助治疗手段将肿瘤降期，以达到R0 切除的目的。
进展期右半结肠癌的新辅助治疗无需按基因类型划分。目前各大指南主要推荐化疗方案包括：FOLFOX、CAPEOX 以及FOLFIRI。现有研究表明，对于可切除的转移性结肠癌，新辅助化疗可延长患者的无病生存和无进展生存期，然而是否能延长总生存期，至今仍存在争议[2-4]。因此，CSCO指南明确指出，新辅助化疗适用于存在高复发风险的可切除转移性结肠癌。由于左右半结肠癌存在基因表达类型的差异，携带特定基因的患者通常可获益于靶向药物的联合治疗，然而目前几项关于新辅助化疗联合靶向药物（如西妥昔单抗、贝伐珠单抗等）的研究结果却表明，术前的联合用药并不能改善转移性结肠癌的预后[5，6]，甚至可能产生不利影响[7]。
对于LACC 的新辅助治疗，NCCN 指南目前仅推荐用于需要降期的cT4b 期结肠癌。但LACC的整体预后不佳，2010年出版的第七版AJCC 癌症分期显示，ⅢB、ⅢC 期的5年生存率分别为46%和28%[8]，第八版未对数据进行更新。为了改善LACC 预后，近年来关于其新辅助化疗的研究层出不穷，多项结果表明，新辅助化疗可有效促进肿瘤退缩、提高R0 切除率、减少局部复发[9-11]。欧洲的FOxTROT 研究就是一项关于LACC 新辅助化疗的Ⅲ期临床试验，该项成果在2019年的ASCO会议上做了整体报告。该试验最终入组1052 例T3-4N0-2M0 分期的患者，分为直接手术+辅助化疗组，新辅助化疗+手术+辅助化疗组，以及新辅助化疗联合帕尼单抗（野生型KRAS）+ 手术+辅助化疗组。研究结果表明：新辅助化疗后的手术并发症发生率更低；R0 切除率更高（93.1% vs.88.4%）；2年复发率虽无统计学意义，但可见下降趋势（13.6% vs.17.2%）；帕尼单抗的联合治疗并不能促进KRAS 野生型肿瘤回缩及改善预后；dMMR 人群无法从新辅助化疗中获益。
新辅助放疗对进展期右半结肠癌的治疗作用尚未明确。一项纳入无远处转移cT4 期患者的队列研究表明，新辅助放疗安全可行，可使局部肿瘤显著降期（NRT 30.4% vs.non-NRT 6.5%；P=0.007），并有减少局部复发（NRT 4.3% vs.non-NRT 15.7%；P=0.15）、提高R0 切除（NRT 95.7% vs.non-NRT 88.0%；P=0.27）的趋势，虽无统计学意义[12]。另一项新辅助FOLFOX 联合放疗的临床研究亦证实新辅助放疗的安全性和可行性[13]。但在新辅助放疗或联合治疗被真正运用到临床之前，还需要更多有效、可信的证据。
综上，进展期右半结肠癌的新辅助治疗仍存在较大争议，而依靠CT、MRI 等影像技术进行的术前分期，由于机器以及个体差异的存在，也具有一定不准确性。如何提高准确性、改善预后而不过度治疗，是临床亟待解决的问题。
（孙晶、邵岩飞）
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