3.1 转移性右半结肠癌靶向治疗现状
随着中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）、美国国立综合癌症网络（NCCN）和欧洲肿瘤内科学会（ESMO）结直肠癌诊疗指南的持续更新，个体化精准治疗的观点越来越得到重视，临床上左、右半结肠癌存在着明显的差异，因此针对转移性右半结肠癌的治疗方案也在不断优化和探索。
3.1.1 NCCN 指南
目前，2019年最新的NCCN 指南对于转移性右半结肠癌全身治疗的一线推荐，其基本就是化疗+靶向治疗的标准治疗模式，准确地说是化疗+贝伐珠单抗的联合治疗模式（如图4-2-2），对于初始不适合强化治疗的患者可适当选择最新的免疫治疗。2017年版NCCN 指南强调抗EGFR 靶向治疗药物（西妥昔单抗和帕尼单抗）在治疗肿瘤原发部位为右侧的转移性结直肠癌患者中未能取得相应效果，并将抗EGFR 靶向治疗局限于RAS野生型转移性左半结肠癌患者的一线推荐，同时又在指南末尾新增“原发肿瘤部位的价值”来阐述依据。明确肿瘤部位是III/IV 期结直肠癌独立的预后因素，右半结肠癌预后显著差于左半结肠和直肠，与治疗手段无关。
图4-2-2 NCCN 指南：转移性右半结肠癌全身治疗的一线治疗模式
3.1.2 ESMO 指南[9](https://www.daowen.com)
EMSO 认为并不能通过肿瘤原发部位完全排除西妥昔单抗在RAS 野生型转移性右半结肠癌中的作用，只要有需要仍可以考虑应用，这点与NCCN 指南有一些小的分歧。同时在最新的ESMO转移性结直肠癌亚洲指南中，化疗联合靶向治疗可以达到较好的减瘤效果，同时也根据肿瘤原发部位的不同区分治疗，对于RAS 野生型左半mCRC，不管是减少瘤细胞还是控制肿瘤进展，西妥昔单抗联合两化疗药都是首选方案。而对于右半mCRC，无论其RAS 基因是否发生突变，均采用两药或三药联合贝伐珠单抗作为一线治疗方案，但是考虑到ORR 的结果，两药+EGFR 单抗依然是选择之一（图4-2-3）。
图4-2-3 ESMO 转移性右半结肠癌的治疗模式（适用于亚洲人）
3.1.3 CSCO 指南
在2019年最新CSCO 结直肠癌指南中，对转移性结直肠癌原发部位的治疗进行了一些修改（图4-2-4），主要包括：①潜在可切除组的全身治疗，将RAS/BRAF 野生型mCRC 患者进行了左、右半结肠的区分，针对RAS/BRAF 野生型且原发灶位于右半结肠以及RAS/BRAF 突变型左半和右半结肠患者的FOLFOXIRI±贝伐珠单抗联合治疗方案由原本的Ⅱ类推荐改为Ⅰ类推荐；②同时在姑息治疗中，RAS/BRAF 野生型mCRC 患者的一线治疗也增加了左半和右半结肠的分层；③提升三药化疗（FOLFOXIRI）±靶向（贝伐珠单抗）在转化治疗中的推荐强度；④个体化制订方案的考量因素中新增了肿瘤部位。与NCCN 指南不同的是，对于RAS/BRAF 野生型转移性右半结肠患者的二线治疗，可以选择FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔单抗的转化方案，而不仅仅只接受与贝伐珠单抗联合的靶向治疗方案。