第二节 消化腺
一、肝
肝是人体内最大的腺体，也是人体内最大的实质性器官。
肝的活体呈棕红色，质地柔软而脆弱，当有外力冲击时易破裂，发生腹腔内大出血（图5-27）。我国成年男性肝的重量为1230～1450 g，女性为110～1300 g，胎儿和新生儿的肝相对较大，重量可达体重的1/20。肝的功能极为复杂，不仅参与蛋白质、脂类、糖类等物质的合成、转化与分解，而且还参与激素、药物等物质的转化和解毒。另外肝还具有分泌胆汁，吞噬、防御、造血（在胚胎时期）等功能。
（一）肝的形态
肝呈不规则的楔形，可分为上、下两面，前、后、左、右4缘。肝的上面与膈相邻，故称膈面。膈面上有镰状韧带（呈矢状位，肝借此分为左、右两叶）和冠状韧带（呈冠状位，分为前、后两层）附着。肝左叶小而薄，肝右叶大而厚。膈面后部冠状韧带两层之间的部分没有腹膜被覆，故称为裸区，裸区的左侧部分有一较宽的沟，称为腔静脉沟，内有下腔静脉通过。肝下面邻接一些腹腔器官，故称脏面（图5-28）。
脏面中部有略呈H形的三条沟，中间的横沟称肝门。有肝左、右管，肝固有动脉左、右支，肝门静脉左、右支和神经、淋巴管出入肝门。出入肝门的这些结构被结缔组织包绕，构成肝蒂。左侧的纵沟称肝圆韧带裂（有肝圆韧带通过）。右侧纵沟的前部为一浅窝，容纳胆囊，故称胆囊窝；后部为腔静脉沟，容纳下腔静脉。在肝的脏面，借H形的沟、裂和窝将肝分为4个叶：肝左叶、肝右叶、方叶和尾状叶（图5-28）。
图5-27 肝的膈面
图5-28 肝的脏面
肝的前缘是肝的脏面与膈面之间的分界线，薄而锐利。在胆囊窝处，肝前缘上有一胆囊切迹，胆囊底常在此处露出于肝前缘。肝后缘饨圆，朝向脊柱。肝的右缘是肝右叶的右下缘，亦钝圆。肝的左缘即肝左叶的左缘，薄而锐利。
（二）肝的位置和毗邻
肝大部分位于右季肋区和腹上区，小部分位于左季肋区。肋掩盖了肝前面的大部分，有一小部分露出于剑突之下，直接与腹前壁相接触。当腹上区和右季肋区遭受暴力冲击或肋骨骨折时，肝可能被损伤而发生破裂。
肝上界与膈穹窿一致，即右锁骨中线与第5肋的交点，前正中线与剑胸结合线的交点，左锁骨中线与第5肋间隙的交点。肝下界与肝前缘一致，右侧与右肋弓一致，中部超出剑突下约3 cm，左侧被肋弓所掩盖（图5-29）。3岁以下的健康幼儿，肝的体积相对较大，肝前缘常低于右肋弓下1.5～2.0 cm，7岁以后在肋弓下才不能触到，否则应考虑为病理性肝大。
肝上方为膈，膈上有右侧胸膜腔、右肺及心等（图5-30）。肝右叶下面，前部与结肠右曲邻接，中部近肝门处邻接十二指肠上曲，后部邻接右肾上腺和右肾。肝左叶下面与胃前壁相邻，后上方邻接食管腹部。肝可随膈的活动而上下移动。平静呼吸时，肝可上下移动2～3 cm。
（三）肝的分叶与分段
肝包括肝左叶、肝右叶、方叶和尾状叶。其内有4套管道，形成2个系统：格利森系统（Glisson系统）和肝静脉系统。按照Couinaud肝段划分法，可将肝分为左、右半肝，进而再分成5个叶和8个段（表5-1，图5-31）。临床上肝外科根据这些分叶、分段进行定位诊断或施行肝段、肝叶或半肝切除术。
图5-29 肝的位置及体表投影
图5-30 肝的位置（背面）
表5-1 肝的分叶及分段
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图5-31 肝的分叶和分段
（四）肝外胆道系统
肝外胆道系统是指走出肝门之外的胆道系统，包括胆囊和肝左管、肝右管、肝总管和胆总管。
1.胆囊 储存和浓缩胆汁的囊状器官，呈梨形，长8～12 cm，宽3～5 cm，容量40～60 mL。胆囊位于肝下面的胆囊窝内：上面借疏松结缔组织与肝相连；下面与结肠右曲和十二指肠上曲相邻。胆囊的位置有的较深，埋在肝实质内并借系膜连于胆囊窝，可以活动。胆囊分底、体、颈、管四部分（图5-32），由黏膜、肌层和外膜组成。
胆囊底是胆囊突向前下方的盲端，在肝前缘的胆囊切迹处露出。胆囊底的体表投影位于右腹直肌外缘或右锁骨中线与右肋弓交点附近。当胆囊发炎时，该处可有压痛。胆囊体是胆囊的主体部分，向后逐渐变细，约在肝门附近移行为胆囊颈。胆囊颈狭细，在肝门右端以直角起于胆囊体，略作S状扭转，继而转向后下方续为胆囊管。在胆囊颈的右侧壁有一突向后下方的小囊，称为Hartmann囊，胆囊结石常在此处存留。胆囊管比胆囊颈稍细，长3～4 cm，直径0.2～0.3 cm，在肝十二指肠韧带内与肝总管汇合，形成胆总管。胆囊内的黏膜中底和体部呈蜂窝状，而衬于胆囊颈和胆囊管的黏膜呈螺旋状突入腔内，可控制胆汁的流入和流出。胆囊管、肝总管和肝的脏面围成的三角形区域称胆囊三角（或称Calot三角），三角内有胆囊动脉通过，故胆囊三角是胆囊手术时寻找胆囊动脉的标志。
图5-32 胆囊及肝外胆道
2.肝管与肝总管 左、右半肝内的毛细胆管逐新汇合而成肝左、右管，肝左、右管走出肝门之后即合成肝总管。肝总管长约3 cm，走行于肝十二指肠韧带内，并在韧带内与胆囊管结合形成胆总管（图5-32）。
3.胆总管 胆总管由肝总管与胆囊管汇合而成，长4～8 cm，直径0.6～0.8cm。胆总管壁内含有大量的弹性纤维，当胆总管下端发生梗阻时（如胆总管结石或胆道蝈虫症等），管腔可随之扩张而不致破裂。胆总管在肝十二指肠韧带内下行于肝固有动脉的右侧、肝门静脉的前方，向下降至胰头后方，再转向十二指肠降部，在此处的十二指肠后内侧壁与胰管汇合，形成肝胰壶腹（或称Vater壶腹）开口于十二指肠大乳头。在肝胰壶腹周围有肝胰壶腹括约肌，在胆总管未侵及胰管末段周围有少量平滑肌，以上三部分括约肌统称为Oddi括约肌。
平时Oddi括约肌保持收缩状态，由肝分泌的胆汁，经肝左、右管，肝总管，胆囊管进入胆囊内储存。进食（尤其是进食高脂肪）时，胆囊收缩，Oddi括约肌舒张，胆汁自胆囊内经胆囊管、胆总管、肝胰壶腹、十二指肠大乳头，排入十二指肠腔内（图5-33）。
二、胰
胰是人体第二大消化腺，由外分泌部和内分泌部两部分组成。胰的外分泌部能分泌胰液，内含蛋白酶、脂肪酶及淀粉酶等多种消化酶，具有分解和消化蛋白质、脂肪和糖类等作用；胰的内分泌部即胰岛，分布于胰实质内，胰尾较多，主要分泌胰岛素，调节血糖浓度。
（一）胰的位置与毗邻
胰位于腹上区和左季肋区，横于第1—2腰椎体前方，紧贴于腹后壁，是一个狭长的腺体，质地柔软，呈灰红色，长17～20 cm，宽3～5 cm，厚1.5～2.5 cm，重82～117 g。胰的前面与胃相邻，后方有下腔静脉、胆总管、腹主动脉和肝门静脉等结构。其右端被十二指肠环抱，左端抵达脾门。
图5-33 胆汁排出途径
（二）胰的分部
胰分头、颈、体、尾四部分，各部之间无明显界限。胰头为右端膨大的部分，位于第2腰椎体的右前方。其下部有一向左后上方的钩突（图5-34）。
图5-34 胰腺
钩突与胰头和胰颈之间夹肝门静脉和肠系膜上动、静脉，故当胰头肿大时，可影响血液回流，出现腹水、脾肿大等症状。胰头右后方与十二指肠降部之间有胆总管经过，当胰头肿大压迫胆总管时，可影响胆汁排出，发生阻塞性黄疸。胰颈是位于胰头与胰体之间的狭窄扁薄部分，长2～2.5 cm。其前上方邻接胃幽门，后面有肠系膜上静脉和肝门静脉起始部通过。胰体位于胰头与胰尾之间，略呈三棱柱形。其前面隔网膜囊与胃后壁相邻，故胃后壁癌肿或溃疡穿孔常与胰体粘连。胰尾较细，行向左上方至左季肋区，在脾门下方与脾的脏面相接触。胰管位于胰实质内，走行与胰的长轴一致，从胰尾经胰体走向胰头，接受许多小叶间导管，最后于十二指肠降部的后内侧壁内与胆总管汇合成肝胰壶腹（开口于十二指肠大乳头）。在胰头上部常可见一小管，行于胰管上方，称副胰管（开口于十二指肠小乳头），主要引流胰头前上部的胰液。
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