第五节 低钙血症
【概述】 低钙血症指血清蛋白浓度正常时，血钙浓度＜2.15 mmol/L，血清游离钙浓度＜1.1 mmol/L。
【发病机制】 低钙血症主要病因包括以下几个方面。
1.维生素D、钙代谢障碍
（1）外源性摄入不足或吸收不良、内源性合成不足：老年人胃纳减退、禁食、慢性腹泻等消化系统疾病、肠内外营养支持不足引起外源性维生素D、钙摄入减少及吸收障碍，而行动不便长期卧床引起紫外线照射过少，导致内源性维生素D合成减少。
（2）肝硬化引起25—羟维生素D3生成减少。
（3）肾功能衰竭、遗传性1α—羟化酶缺乏引起1α，25—羟维生素D3生成减少。
（4）先天性1，25—二羟维生素D3抵抗。
（5）抗癫痫药物如苯妥英钠、苯巴比妥等可加快肝脏将维生素D直接代谢为无活性维生素D。
2.甲状旁腺功能减退 包括特发性或散发性甲状旁腺功能减退、手术后甲状旁腺功能减退、获得性甲状旁腺功能减退（放射后/淀粉样变）、假性甲状旁腺功能减退Ⅰ、Ⅱ型。
3.肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭、急性肾功能衰竭多尿期因血磷异常升高导致血钙下降。
4.急性胰腺炎 胰腺坏死释放出脂肪酸与血钙结合形成钙盐沉积。
5.其他 如输注大量含枸橼酸抗凝的库存血、镁缺乏、氟中毒等。
【临床特点】 低钙血症临床表现可以累及多个系统。
1.神经肌肉系统 低钙可增加神经肌肉兴奋性，表现为烦躁不安、记忆力下降、手足抽搐、惊厥，甚至癫痫发作。
2.循环系统 低钙可降低心肌收缩力，负性肌力作用引起心力衰竭。心电图（EKG）表现为Q—T间期延长、ST段延长、T波平坦或倒置。
3.平滑肌 低钙能增强平滑肌收缩，引起喉痉挛、支气管痉挛、肠痉挛等相应表现。
4.骨骼系统 长期慢性的低钙血症可导致老年人骨质软化、骨质疏松，易发生病理性骨折。
5.其他 皮肤粗糙、色素沉着、白内障、毛发稀疏等。
【诊断及鉴别诊断】 诊断低钙血症时的总钙浓度必须是经血清白蛋白校正后的校正钙浓度，校正钙浓度（mg/dL）=总钙（mg/dL）—0.8×［4.0—血清白蛋白浓度（g/dL）］。钙发挥生理作用取决于游离钙，必要时可测定游离钙浓度。根据病史、体格检查及实验室检查［如血磷、甲状旁腺激素（PTH）、血镁、肾功能、淀粉酶、维生素D代谢产物等］常可明确本病的病因。
【治疗】 主要措施为补充钙、处理并发症、积极治疗原发病去除原因。
1.补充钙
（1）钙剂：对于急性低钙血症者予以10%葡萄糖酸钙或5%氯化钙缓慢静推或静滴，迅速缓解低钙血症；对于无症状的长期慢性低钙血症者可予口服钙剂，如碳酸钙、葡萄糖酸钙、乳酸钙等。
（2）维生素D：对于慢性低钙血症者在补钙的同时应补充维生素D，对肝肾功能不全者，宜给予25—羟维生素D3或1α,25—羟维生素D3，但对于伴有高磷血症的肾功能衰竭患者应待血磷下降后再应用维生素D制剂，以免加重高磷血症。
2.处理并发症 对于痉挛、抽搐明显的患者，可适当使用镇静药物改善症状。
3.积极治疗原发病去除原因 对于甲状旁腺功能减退者，目前尚无激素替代治疗，仍以补钙及维生素D对症治疗为主；对于维生素D、钙摄入或吸收不足者，加强饮食或静脉补充；对于肾功能衰竭者，予以肾脏替代治疗，增加血磷排泄升高血钙；对于大量输血者应预防性给予钙剂中和枸橼酸；对于急性胰腺炎者，应积极治疗，减少胰腺进一步破坏。
典型病例及分析(https://www.daowen.com)
【病例介绍】
1.病史 患者，男性，36岁，因“反复双下肢水肿3年”入院就诊。患者3年前无明显诱因下出现双下肢水肿，呈凹陷性，晨轻暮重，无肉眼血尿、尿量减少，无尿频尿急尿痛，无关节肿痛、口腔溃疡、发热，无胸闷胸痛、咳嗽咳痰等不适，夜间可平卧，患者遂就诊查尿常规示尿蛋白（2+），RBC 0/HP，24 h尿蛋白1.8 g，白蛋白40 g/L，Scr 686 μmol/L。
2.既往史 有高血压病史5年，治疗不规律，血压控制差。否认糖尿病等慢性疾病史；否认肝炎、伤寒、结核等传染病史；否认外伤、手术史；否认输血史；否认有毒有害物质接触史，否认家族相关疾病及遗传性疾病史。
3.查体 血压140/80 mmHg，心率66次/分，SpO299%，呼吸频率18次/分。一般情况可，神志清，营养中等，发育正常，走入病房，对答切题，查体合作。贫血貌，全身皮肤黏膜无明显黄染，精神可，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓无畸形，呼吸运动正常，语颤正常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部稍膨，未见胃肠型、蠕动波。无腹壁静脉曲张。无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，Murphy征阴性，移动性浊音（—），双下肢轻度凹陷性水肿。双侧足背动脉搏动存在。
4.辅助检查
（1）尿蛋白（2+），RBC 0/HP，24 h尿蛋白1.8 g。
（2）血常规：WBC 4.0×109/L，N 60.2%，Hb 98 g/L，PLT 122×109/L。
（3）肌酐610 μmol/L，BUN 26.1 mmol/L，白蛋白40 g/L，血钙1.9 mmol/L，血磷2.19 mmol/L↑，钠146 mmol/L，钾3.85 mmol/L，氯92 mmol/L，二氧化碳19.0 mmol/L，PTH 434.4ng/L。
（4）腹部B超（肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、膀胱）：双侧肾脏缩小，左肾85 mm×34 mm，右肾87 mm×36 mm，双肾皮质回声增强。余肝、胆、胰脾未见明显异常。
【病例分析】
问题1：请归纳该病例的病史特点。
（1）青年男性。
（2）高血压病史5年，血压控制不良，3年来反复双下肢水肿。
（3）查体和辅助检查提示蛋白尿，肾功能衰竭伴双肾缩小，出现低钙高磷、贫血并发症。
问题2：该患者可能的诊断是什么？导致该患者发生低钙血症的原因是什么？
（1）诊断：CKD 5期，慢性肾脏病—矿物质和骨异常（CKD—MBD），肾性贫血，高血压。
（2）该患者发生低钙血症的原因：肾功能下降导致活性维生素D生成减少，钙吸收减少；骨骼对PTH的敏感性降低；高磷血症。
问题3：简述该患者治疗原则。
（1）积极准备进行肾脏替代治疗。
（2）改善并发症：纠正贫血，改善低钙高磷，治疗甲状旁腺功能亢进症，纠正酸中毒，控制血压。
问题4：如何治疗患者CKD—MBD？
（1）进一步完善检查，包括甲状旁腺B超、血管钙化、25—羟维生素D3浓度。
（2）纠正钙磷代谢紊乱。
（3）使用活性维生素D治疗继发性甲状旁腺亢进。
（4）每3个月随访。
（陈靖 张倩）