第六节 高钙血症
【概述】 高钙血症指血清蛋白浓度正常时，血钙浓度高于2.6 mmol/L，血清游离钙浓度高于1.3 mmol/L。
【发病机制】
1.钙摄入或释放过多
（1）甲状旁腺功能亢进：原发性包括甲状旁腺腺瘤、甲状旁腺增生、甲状旁腺癌、多发内分泌腺瘤病，继发性包括维生素D缺乏或慢性肾功能不全。
（2）恶性肿瘤：如乳腺癌、肾癌、支气管肺癌、甲状腺癌、卵巢癌、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、白血病等，可通过肿瘤细胞释放PTH相关蛋白，肿瘤骨转移导致骨质破坏、骨钙释放等途径升高血钙。
（3）其他内分泌疾病：甲状腺功能亢进症、肢端肥大症、急性肾上腺功能不全等亦可引起高钙血症。
（4）维生素D、维生素A中毒：摄入过量。
（5）肉芽肿性疾病：结核、结节病、尘肺、组织胞浆菌病。
2.钙排泄减少
（1）肾功能衰竭：慢性肾功能不全、急性肾衰竭恢复期。
（2）药物：噻嗪类利尿剂可使肾小管对钙的重吸收增加。
（3）其他：如家族性低尿钙高血钙症、乳—碱综合征等。
【临床特点】 高钙血症可以影响多个系统。
1.神经肌肉系统 高钙可降低神经肌肉兴奋性，轻者表现为记忆力下降、抑郁、嗜睡、易疲劳、腹痛、恶心、呕吐，重者表现为失忆、精神障碍、木僵、昏迷，四肢肌肉松弛、肌张力下降、腱反射消失。
2.循环系统 高钙对心肌有正性肌力作用，并可降低心肌兴奋性、传导性，可导致心动过缓、心律不齐，甚至恶性心律失常或心搏骤停。EKG表现为房室传导阻滞、S—T及Q—T间期缩短、T波增宽。
3.泌尿系统 对于非肾功能异常引起的高钙血症患者，高钙血症时尿钙排泄增加，早期表现为多尿、夜尿增多等肾小管受累症状，长期可出现肾钙化、肾结石，晚期可进展为肾功能衰竭。血钙超过4.5 mmol/L可出现高钙危象，表现为多饮、多尿、高热、脱水、心律失常、意识丧失，若抢救不及时，患者易死于肾衰竭及循环衰竭。
【诊断及鉴别诊断】 首先需排除血清蛋白浓度过高引起的假性高钙血症，因血清结合钙浓度异常升高导致总钙浓度升高，但游离钙浓度正常，其次需判断病情严重程度，包括血钙上升的程度和速度、临床表现，最后对原发病进行鉴别诊断，询问有无用药史、相关疾病史，检测血磷、尿钙、甲状旁腺素、甲状腺功能、皮质醇、肾功能、EKG、颈部B超等。
【治疗】 主要措施为促进血钙排泄、抑制骨钙释放、处理并发症、积极治疗原发病去除原因。
1.促进血钙排泄 ① 大量输液扩容：静滴生理盐水1 000 ～ 2 000 mL，使尿量增多，尿钙排出增加；② 使用襻利尿剂：襻利尿剂可减少尿钠重吸收，从而增加尿钙排泄。
2.抑制骨钙释放 双膦酸盐、降钙素可抑制破骨细胞活性，减少骨钙释放，对恶性肿瘤、肾功能衰竭患者效果较好。
3.处理并发症 纠正心律失常、改善胃肠道和神经系统症状等。
4.积极治疗原发病，去除引起高钙的原因 停用维生素D、维生素A、噻嗪类利尿剂等引起高钙的药物；对于恶性肿瘤者，手术切除瘤体或行放化疗；对于甲状旁腺功能亢进、甲状腺功能亢进、肢端肥大症等内分泌功能异常者，切除功能性腺瘤或肿瘤、增生的腺体；对肉芽肿性疾病者，予以抗结核、抗感染、使用激素等相应治疗。
典型病例及分析
【病例介绍】
1.病史 患者，男性，66岁，“维持性血液透析治疗10年，皮肤瘙痒伴骨痛1年”，患者10年前开始进行维持性血液透析治疗，1周3次，每次4 h。目前采用醋酸钙、骨化三醇治疗CKD—MBD，EPO纠正贫血。1年来皮肤瘙痒、骨痛明显。大便正常，无尿。
2.既往史 20年前患IgAN，高血压病史5年，治疗不规律，血压控制差。否认糖尿病等慢性疾病史；否认肝炎、伤寒、结核等传染病史；否认外伤、手术史；否认输血史；否认有毒有害物质接触史，否认家族相关疾病及遗传性疾病史。(https://www.daowen.com)
3.查体 血压139/80 mmHg，心率76次/分，SpO299%，呼吸频率18次/分。一般情况可，神志清，营养中等，发育正常，走入病房，对答切题，查体合作。贫血貌，全身皮肤黏膜无明显黄染，精神可，颈软，颈静脉无怒张，气管位居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓无畸形，呼吸运动正常，语颤正常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部稍膨，未见胃肠型、蠕动波。无腹壁静脉曲张。无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，Murphy征阴性，移动性浊音（—），双下肢无水肿。双侧足背动脉搏动存在。
4.辅助检查
（1）血常规：WBC 5.0×109/L，N 60.2%，Hb 110 g/L，PLT 128×109/L。
（2）透析前肌酐1 110 μmol/L，BUN 36.1 mmol/L，白蛋白40 g/L，血钙2.9 mmol/L，血磷2.19 mmol/L↑，钠146 mmol/L，钾5.85 mmol/L，氯92 mmol/L，二氧化碳22.0 mmol/L，PTH 834.4 ng/L。
（3）腹部B超（肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、膀胱）：双侧肾脏缩小，左肾83 mm×34 mm，右肾85 mm×36 mm，双肾皮质回声增强。余肝、胆、胰、脾未见明显异常。
（4）肺CT：附见主动脉钙化。
【病例分析】
问题1：请归纳该病例的病史特点。
（1）老年男性。
（2）原发病为IgAN，有高血压病史。
（3）查体：血压139/80 mmHg，心肺无殊，双下肢不肿。
（4）辅助检查提示为慢性肾功能衰竭，出现高钙高磷PTH升高，血管钙化。
问题2：该患者可能的诊断是什么？导致该患者发生高钙血症的原因是什么？
（1）诊断：CKD 5期，维持性血液透析（MHD），CKD—MBD，肾性贫血，高血压，IgAN。
（2）高钙血症原因：患者长期使用钙剂、活性维生素D可能导致血钙升高；继发性甲状旁腺功能亢进症进展为三发性甲状旁腺功能亢进症，自主分泌PTH，不再受到负反馈调控。
问题3：简述该患者治疗原则。
（1）继续维持性血液透析治疗。
（2）改善并发症：纠正贫血，改善高钙高磷，治疗甲状旁腺功能亢进症，控制血压，改善高血钾。
问题4：如何治疗患者CKD—MBD？
（1）进一步完善检查，包括甲状旁腺B超，核素显像。
（2）低磷饮食。
（3）低钙透析。
（4）停用钙剂和活性维生素D，改用不含钙的磷结合剂，钙敏感受体激动剂治疗。
（5）内科治疗无效可考虑手术切除甲状旁腺。
（6）1个月后随访相关指标。
（陈靖 张倩）