代谢性碱中毒
【概述】 代谢性碱中毒指细胞外液H+减少或HCO
进入过多而引起的以HC
浓度原发性增多为特征的酸碱平衡紊乱。根据临床上能否被补充Cl—所纠正，可以将代谢性碱中毒分为对氯反应型代谢性碱中毒和对氯耐受型代谢性碱中毒。
【发病机制】
1.对氯反应型代谢性碱中毒
（1）胃肠道内容物丢失：呕吐、腹泻，幽门梗阻，胃肠减压术等引起大量含H+的消化液被引流。
（2）长期连续使用利尿剂：以襻利尿剂、噻嗪类利尿剂为主。利尿剂应用后造成细胞外液减少，HCO3—在近端小管重吸收增多。
（3）HCO3—负荷增加：一般为医源性引起，给予过多碳酸氢钠、乳酸钠、输注大量含枸橼酸抗凝的库存血等。
（4）其他药物：如大剂量青霉素类抗生素、两性霉素B、顺铂、异环磷酰胺等。
2.对氯耐受型代谢性碱中毒
（1）醛固酮分泌增多：如原发性醛固酮增多症、继发性醛固酮增多症，包括肾动脉狭窄、低血容量、肝硬化、充血性心力衰竭、低钾血症、低镁血症等。
（2）长期应用糖皮质激素或肾上腺皮质功能亢进，包括库欣综合征、先天性肾上腺增生症、肾上腺酶缺陷等，因为糖皮质激素有弱醛固酮活性。
（3）先天性肾脏疾病：如Bartter综合征、Gitelman综合征、Liddle综合征。
【临床特点】
1.呼吸系统 pH升高抑制呼吸中枢，使呼吸变浅变慢，换气量减少是主要临床表现，可引起低氧血症。
2.中枢神经系统 主要为中枢神经系统兴奋的表现如烦躁不安、肌肉抽搐痉挛、腱反射亢进、惊厥、谵妄，甚至昏迷。
3.其他 易并发低钾血症、低钙血症等，引起相应症状如心律失常、血压下降等。
【诊断与鉴别诊断】
1.进行动脉血气分析和血生化指标的测定 以确定代谢性碱中毒的存在。若HC
原发性升高、pH升高，表示有代谢性碱中毒的存在。
2.判断呼吸系统的代偿反应 以区分单纯性还是混合性酸碱平衡紊乱。
3.根据尿Cl—浓度，判断代谢性碱中毒的类型 对氯反应型代谢性碱中毒的尿Cl—浓度常明显下降，一般＜25 mmol/L，利尿剂引起的除外。对氯耐受型代谢性碱中毒的尿Cl—浓度一般＞40 mmol/L。
4.进行全面的病史采集和体格检查 进一步检查明确病因，如肾素、血管紧张素、醛固酮、皮质醇、ACTH、肾上腺CT的检测等。
【治疗原则】 主要措施为停止补碱、纠正碱中毒、处理并发症、积极治疗原发病。
1.停止补碱 存在医源性因素者应立即停用碱性药物。
2.纠正碱中毒 ① 对于胃肠道丢酸、利尿剂使用不当引起的对氯反应型碱中毒，可给予足量生理盐水，即可纠正碱中毒，伴有低钾血症时尚需同时补充氯化钾；② 对于pH＞7.6的重度代谢性碱中毒还应适当补酸。酸性药物包括稀盐酸、氯化铵、精氨酸。氯化铵不宜用于肝功能异常者，精氨酸不宜用于肾功能减退者；③ 对于重度碱中毒者，可行血液净化治疗。
3.处理并发症 改善缺氧、纠正低钾血症、低钙血症等电解质紊乱。
4.积极治疗原发病去除病因 对于可以去除病因的原发病给予积极治疗，如控制胃肠道感染，减少消化液丢失；合理使用利尿剂、改善心功能、肝功能，避免低容量；对库欣综合征、原发性醛固酮瘤、先天性肾上腺增生等予以手术治疗等。
典型病例及分析
【病例介绍】(https://www.daowen.com)
1.病史 患者，男性，84岁，因“上腹部不适、消瘦3月余，反复呕吐1周”入院治疗。患者3个月前自觉剑突下隐痛不适、胃纳减退，一周前出现反复进食后呕吐，呕吐物为胃内容物，无腹泻、发热等不适。近3个月精神差，体重下降约8 kg。
2.既往史 有反复胃十二指肠溃疡史。否认糖尿病、高血压等慢性病史。
3.查体 体温37.2℃，稍烦躁，血压95/58 mmHg，心率81次/分，呼吸频率10次/分，轻度贫血貌，消瘦，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心率81次/分，律齐，未及明显杂音。剑突下轻压痛，余腹无明显压痛、反跳痛。双下肢不肿。
4.辅助检查 血常规示WBC 7.4×109/L，N 85%，Hb 93 g/L，PLT 193×109/L；粪隐血（+）；肝功能基本正常，白蛋白30 g/L，Cr 94 μmol/L，钾3.3 mmol/L，钠133 mmol/L，氯90 mmol/L，HC
45 mmol/L；随机葡萄糖4.4 mmol/L，血酮（—）；血气分析示pH 7.51，PO212.6 kPa，PCO29.3 kPa，BE 18.1 mmol/L，SpO298%；CA199＞1 200 U/mL，CA125 138 U/mL，CEA 2.5 U/mL；余尿常规、DIC、心肌酶谱、心肌标志物均正常。腹部CT显示局部胃壁增厚，胃内大量胃内容物，幽门梗阻可能；EKG、头颅CT未见异常。
【病例分析】
问题1：请归纳该病例的病史特点。
（1）老年男性。
（2）以上腹部不适、消瘦、呕吐为主要临床表现。
（3）有反复胃十二指肠溃疡史。
（4）查体剑突下轻压痛。
（5）辅助检查示轻度贫血，粪隐血阳性，代谢性碱中毒，CA199异常升高，腹部CT示幽门梗阻可能。
问题2：该患者可能的诊断是什么？并陈述诊断依据和进一步需要完善的重要检查。
（1）初步诊断：① 幽门梗阻，肿瘤待排；② 代谢性碱中毒，呕吐引起；③ 胃十二指肠溃疡。
（2）诊断依据
● 幽门梗阻，肿瘤待排：患者近3个月上腹部不适伴消瘦，反复进食后呕吐一周，CA199异常升高，腹部CT见局部胃壁增厚，幽门梗阻可能，故肿瘤引起的幽门梗阻首先考虑，需尽快行胃镜检查以明确。
● 代谢性碱中毒：患者血气分析提示pH 7.51，HC
45 mmol/L，PCO29.3 kPa，主要存在代谢性碱中毒。患者有反复呕吐史，血氯水平偏低，故考虑为反复呕吐引起的氯反应型代谢性碱中毒可能。
● 胃十二指肠溃疡：根据既往病史诊断明确。
问题3：简述该患者治疗原则。
主要措施为纠正碱中毒、对症支持治疗、积极治疗原发病。
（1）纠正碱中毒：给予足量生理盐水纠正，必要时同时补充氯化钾。
（2）对症支持治疗：胃肠减压，给予胃黏膜保护剂，加强营养支持。
（3）积极治疗原发病去除病因：尽快完善胃镜检查，明确幽门梗阻病因，有条件者行手术治疗解除梗阻。
问题4：简述引起氯耐受型代谢性碱中毒的病因，举例3个。
（1）原发性醛固酮增多症、继发性醛固酮增多症包括肾动脉狭窄、低血容量、肝硬化、低镁血症等。
（2）长期应用糖皮质激素或肾上腺皮质功能亢进，包括库欣综合征、先天性肾上腺增生症、肾上腺酶缺陷等。
（3）先天性肾脏疾病：如Bartter综合征、Gitelman综合征、Liddle综合征。
（陈靖 钱璟）