镁代谢紊乱
正常成年人绝大多数镁存在于细胞内液，主要分布在骨骼中，细胞外液中的镁仅占总量的1%。正常血清镁浓度为0.75 ～ 0.95 mmol/L。
镁平衡取决于镁的摄入和排泄。饮食摄入为镁的主要来源，其中以绿叶、坚果、谷类、牛奶、海鲜等含量最多。摄入后有约1/3被吸收，肾为排泄镁的主要器官。血浆镁浓度是尿镁排泄的主要生理调节因素。骨镁是主要的镁储备，因为骨镁不能轻易与循环中的镁交换，所以在负镁平衡时血镁浓度会迅速下降。
低 镁 血 症
血清镁浓度低于正常下限称为低镁血症，通常指血镁浓度低于0.75 mmol/L。
【发病机制】
1.经胃肠道丢失 胃肠道功能障碍常可造成镁吸收障碍而致血镁过低，常见的情况有急慢性腹泻、吸收不良、脂肪泻及小肠旁路手术。急性胰腺炎也有可能引起低镁血症。
2.经肾丢失 经肾丢失镁可见于多种情况：① 药物，如襻利尿剂、噻嗪类利尿剂和多种可能有肾毒性的药物（氨基糖苷类抗生素、两性霉素B、顺铂、钙调神经酶抑制剂、表皮生长因子受体的靶向抗体等）；② 细胞外液容量持续增加，如原发性醛固酮增多症；③ 饮酒；④ 未控制的糖尿病；⑤ 高钙血症，如原发性甲状旁腺功能亢进症；⑥ 急性肾损伤恢复期和肾移植后；⑦ 家族性肾镁丢失（如Gitelman综合征）等。
3.其他 如甲状旁腺功能亢进患者在甲状旁腺切除术后，骨更新导致钙和镁摄取增加，使血镁明显下降；手术后血管内循环游离脂肪酸的螯合作用等。
【临床表现】
1.对电解质的影响 低镁血症的患者常伴有低钾血症。虽然低钾、低镁可由同一原因引起，如腹泻、利尿剂的应用、Gitelman综合征等，但低镁血症本身也可能导致低钾血症。一些患者若镁缺乏未得到纠正，则低钾血症亦难纠正。低镁血症患者伴有钙代谢异常，包括低钙血症、甲状旁腺功能减退、甲状旁腺激素抵抗以及骨化三醇合成减少。
2.对神经肌肉的影响 包括神经肌肉兴奋性增高（如震颤、手足搐搦、惊厥）、肌无力、情感淡漠、谵妄和昏迷。
3.对心血管系统的影响 中度镁缺乏时心电图表现为QRS波增宽和T波高尖；重度镁缺乏时心电图表现为PR间期延长、T波低平，并出现房性和室性心律失常。
【诊断】 通常可以根据病史判断低镁血症的病因。若无明显病因，可通过测定24 h尿镁排泄量，或随机尿样本计算尿镁排泄分数（FEMg）来区分肾外失镁与肾性失镁。
FEMg=［UMg×PCr×100］÷［（0.7×PMg）×UCr］
式中U和P分别代表尿液和血浆中镁（Mg）和肌酐（Cr）的浓度。血镁浓度乘以0.7是因为只有约70%的循环镁未与白蛋白结合而呈游离状态，可以通过肾小球滤过。
肾功能正常的低镁血症患者，24 h尿镁排泄＞10 ～ 30 mg，或FEMg＞3% ～ 4%，提示肾性失镁。若24 h尿镁排泄＜10 mg，或FEMg＜2%提示肾外失镁。
【治疗】 应针对低镁血症病因进行有效的治疗。
轻度、无症状的低镁血症是否需要治疗尚不明确。推荐对症状性低镁血症、有潜在心脏或癫痫疾病、伴有严重的低钾血症和低钙血症、严重低镁血症（＜0.56 mmol/L）进行治疗。通常轻症或门诊患者，可用氧化镁口服，口服镁剂特别是高剂量时易发生腹泻。如口服吸收有障碍者或严重低镁血症患者可从静脉补充硫酸镁，并在心电图密切监护下进行。由于镁从细胞外到细胞内的分布相对较慢，在机体镁补足前血清镁浓度可能已正常，故血镁正常后应谨慎继续补镁1 ～ 2天。对肾功能正常者，过多的镁容易通过肾脏排泄。静脉补镁的不良反应常因短暂高镁血症所致，如面部潮红、低血压、软瘫等。阿米洛利可以减少肾性失镁患者的尿镁丢失。
高 镁 血 症
血清镁浓度高于正常上限称为高镁血症，通常指血镁浓度高于0.95 mmol/L。
【发病机制】
1.肾功能不全 肾脏对于维持正常的血浆镁浓度至关重要，血浆镁水平随肾功能下降而升高。
2.镁负荷 包括镁剂输注（如重度子痫前期或子痫的妊娠女性，胃肠外镁剂用于降低神经肌肉的兴奋性）；口服镁剂（服用含镁药物用作泻剂）；镁剂灌肠等。
3.其他 原发性甲状旁腺功能亢进、糖尿病酮症酸中毒、肿瘤溶解综合征可发生轻度高镁血症。
【临床表现】 镁中毒是严重且具有潜在致命危险的临床情况。当血清镁浓度大于1.7 ～2.5 mmol/L时，出现低血压、恶心、呕吐、面部潮红、尿潴留和肠梗阻。当血清镁浓度大于3.4 ～5 mmol/L时，可出现骨骼肌弛缓性麻痹、腱反射减退，伴有心动过缓、呼吸抑制、昏迷和心脏停搏。
【治疗】 对轻度高镁血症且肾功能正常者，由于肾脏能快速清除镁，且镁的血清半衰期仅为1天，因而无需特殊治疗。严重高镁血症时，静脉钙剂治疗（10%氯化钙5 ～ 10 mL缓慢静脉注射）可暂时拮抗镁的毒性作用。给予呋塞米（每4 h给予20 ～ 40 mg）的同时给予生理盐水输注（150 mL/h，根据尿量调节）可增加尿镁的排泄。血液透析是治疗重度或症状性高镁血症伴有肾功能衰竭患者的有效方法。
典型病例及分析
【病例介绍】(https://www.daowen.com)
1.病史 患者，男性，27岁，因“消瘦、纳差、乏力4年，发现肾功能不全3月余”入院。患者近4年无明显诱因下自觉消瘦、纳差、乏力，体重减轻约15 kg。因“呕吐抽搐”，拟诊“重症中暑”至当地医院ICU住院治疗，当时肌酐最高升至500 μmol/L，予以控制体温、扩容、升压等对症处理后症状好转出院，肌酐降至177 μmol/L。出院后未随访。1个月后再次因纳差、乏力加重，伴有恶心和呕吐，外院查肾功能：BUN：37.7 mmol/L，Scr：496 μmol/L，多次电解质提示低钠、低氯、低钾、低镁、代谢性碱中毒。予以纠正电解质紊乱、扩容等对症处理后仍有低钾血症和低镁血症，肌酐降至215 μmol/L，为进一步诊治收入我院。
2.既往史 浅表性胃炎史；缺铁性贫血史。
3.体格检查 体温37℃，心率80次/分，呼吸频率20次/分，血压110/70 mmHg。神志清，精神可，对答切题，步入病房，自主体位，查体合作。贫血貌，形体消瘦，全身皮肤黏膜无黄染，瘀点和瘀斑未及，浅表淋巴结未及肿大。双侧瞳孔等大且等圆，对光反射灵敏。扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈静脉无充盈。甲状腺未扪及肿大。胸廓无畸形，呼吸运动对称，肺叩诊音清，双肺未闻及明显干湿啰音。心率80次/分，律齐，未及明显病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛、无反跳痛，肝肋下未及，脾肋下未及，移动性浊音阴性。肠鸣音5次/分，双肾叩击阴性。四肢形态无畸形，双下肢不肿。
4.辅助检查
（1）肾功能：BUN 9.5 mmol/L↑，肌酐150 μmol/L↑，尿酸0.468 mmol/L↑。
（2）血电解质：钾2.8 mmol/L↓，钠137 mmol/L，氯92 mmol/L↓，TCO234.2 mmol/L↑，钙2.64 mmol/L↑，磷0.97 mmol/L，镁0.63 mmol/L↓。
（3）24 h尿电解质：尿钾27.5 mmol/L↑，尿钠187 mmol/L，尿氯化物49 mmol/L↑，尿钙1.0 mmol/L↓，尿磷5.8 mmol/L，尿磷7.3 mmol/24 h，尿钠234 mmol/24 h，尿钾34.4 mmol/24 h，尿氯化物61 mmol/24 h，尿钙1.3 mmol/24 h。
（4）血气分析：SaO297.6%，细胞外碱剩余22.9 mmol/L，碱剩余21.1 mmol/L↑，标准HC
45.6 mmol/L，HC
46.0 mmol/L，TCO247.7 mmol/L，PO212.59 kPa，PCO27.39 kPa，pH 7.522↑。
（5）醛固酮1 022.6 pg/mL↑，肾素6 pg/mL↑。
（6）尿蛋白定量0.12 g/24 h。
（7）甲状腺功能（—）。
（8）头颅MRI、肺部CT、肾上腺薄层CT：未见明显异常。
【病例分析】
问题1：请归纳总结该患者的病史特点。
年轻男性；消瘦、纳差乏力4年，发现低钾血症、低镁血症、肾功能不全3月余；查体血压正常，体型消瘦、贫血貌；实验室检查提示血肌酐150 μmol/L，钾2.8 mmol/L（低钾血症），镁0.63 mmol/L（低镁血症），钙2.64 mmol/L（高钙血症），24 h尿钾27.5 mmol/L，尿钾34.4 mmol/24 h（肾性失钾），24 h尿氯化物49 mmol/L，尿氯化物61 mmol/24 h（尿氯排泄增加），24 h尿钙1.0 mmol/L，尿钙1.3 mmol/24 h（低尿钙症）。pH 7.522，碱剩余21.1 mmol/L，标准HC
45.6 mmol/L（代谢性碱中毒）。
问题2：该患者的诊断是什么？并列出诊断依据。
（1）Gitelman综合征：低镁血症的患者常伴有低钾血症，且低钾、低镁可由同一原因引起。本例患者即同时伴有低钾血症和低镁血症，从临床常见的低钾血症的分析思路入手（图2—7），结合该患者同时伴有肾性失钾、代谢性碱中毒、尿氯排泄增加和低氯血症、血压正常，结合患者伴有低尿钙症和高钙血症，临床诊断Gitelman综合征。
（2）Bartter综合征是一组常染色体遗传性疾病，表现为低钾、代谢性碱中毒、高醛固酮血症、高肾素血症、血压正常。病变累及的是肾脏髓襻升支粗段（TAL）几种重要离子通道的基因，目前根据突变的基因不同，将Bartter综合征分为5型。本病需依赖基因检测来确诊，临床上出现肾脏钾和氯的丢失、代谢性碱中毒，排除其他低钾性疾病，还要排除“假性Bartter综合征”（常见原因：囊性纤维化、利尿剂过量、泻药滥用、长期低氯饮食、氨基糖苷类药物肾毒性、干燥综合征等）。本病的治疗包括替代治疗和药物治疗。治疗的目的是纠正低钾血症和碱中毒。目前最有效的药物是前列腺素合成酶抑制剂，如吲哚美辛、阿司匹林、布洛芬等。治疗过程中还需纠正低镁血症才能改善低钾血症。
图2—7 低钾血症的诊断流程
Gitelman综合征也被称为“家族性低钾低镁血症”，曾被认为是Bartter综合征的一种，现认为是一种完全不同的病种，可表现为腕足痉挛、感觉异常、严重疲劳、软骨钙化症、心律失常等，血浆肾素活性、血浆醛固酮浓度仅轻度升高，低镁血症和低尿钙可以区别于Bartter综合征。其发病机制是远曲小管（DCT）噻嗪类利尿剂敏感的钠氯协同转运子NCC基因失功能型突变。SLC12A3基因变异的携带者在普通人群有1%，估计患病率为25/百万，是最常见的遗传性肾小管疾病，但许多患者临床无表现，成年后才被确诊。大部分Gitelman综合征患者需要终身补镁，但是血清镁离子浓度要纠正到正常非常困难，因为大量补镁会导致腹泻。低钾的治疗包括醛固酮拮抗剂，远端小管上皮钠通道（ENaC）阻断剂如阿米洛利、氨苯蝶啶，联合补钾。
（3）CKD 3期：该患者发现肾功能不全3月余，曾发生慢性肾功能不全急性加重，入院期间血肌酐稳定于150 μmol/L左右，eGFR 54 mL/min，拟诊CKD3期。
问题3：该患者的治疗原则包括哪些？
（1）醛固酮拮抗剂：如螺内酯治疗。
（2）补钾治疗：氯化钾治疗。
（3）若低镁症状明显，可予补镁治疗。
（4）密切随访肾功能、电解质。
（游怀舟 郝传明）