Alport综合征
【概述】 Alport综合征（AS），又称遗传性肾炎、眼—耳—肾综合征，是一种并不少见、遗传方式多样，以血尿、蛋白尿、进行性肾功能衰竭伴感音性神经性耳聋、眼部病变为主要临床表现的遗传性基底膜病。国际报道儿童肾穿刺标本中符合AS诊断者高达11%，在我国儿童肾活检AS比率0.6% ～ 1.2%，我科成人肾穿刺标本中0.34%% ～ 0.51%符合AS。一系列免疫组化和基因研究结果显示AS与Ⅳ型胶原异常有关，2018年国际AS研究专家组会议建议将Ⅳ型胶原α3—5链分子异常导致的所有疾病统称为AS。
【病因与发病机制】 AS发病与基底膜主要框架结构成分之一—Ⅳ型胶原亚单位α3—6链编码基因COL4A3—A6突变有关，其中，COL4A3、COL4A4位于2号常染色体（2q36），COL4A5、COL4A6位于X染色体（Xq22）。家系调查及一代基因测序研究结果提示AS遗传方式有3种：X伴性遗传AS（X-linked AS，XLAS，MIM #301050），占80% ～ 85%，最为常见，其次为常染色体隐性遗传AS（ARAS，MIM#203780），约占15%，常染色体显性遗传AS（ADAS，MIM#104200）最为少见。随着二代及其他基因检测技术的快速发展及临床推广，发现ADAS远远多于ARAS，一些更为特殊的遗传方式如双基因突变（表5—1），其中COL4A3/COL4A4基因反式突变类似常染色体隐性遗传方式，COL40A3/COL4A4基因顺式突变类似常染色体显性遗传方式，基因COL4A5和基因COL4A3/COL4A4双基因突变不符合任何一种孟德尔遗传方式。
表5—1 AS患者不同遗传方式及ESRD发生风险
注：反式突变，位于不同等位基因，相当于AR；顺式突变，位于相同等位基因，相当于AD。
【临床特点】 AS临床表现多样，XLAS男性及ARAS患者发病多较早、病情较重，而XLAS女性和ADAS患者发病相对晚、病情轻。
1.肾脏表现 肾小球源性血尿常为首发症状，是最常见的临床表现。几乎所有XLAS男性和ARAS患者可见镜下血尿，且多呈持续性，90%以上的XLAS女性和50% ～ 80% ARAS患者的杂合子家属可见镜下血尿，30% ～ 70%患者可伴反复肉眼血尿，部分出现在感染或劳累后。蛋白尿在发病初可无或少量，随病程进展可加重，肾病综合征少见。几乎所有XLAS男性和ARAS患者不可避免进入终末期肾功能衰竭（ESRD），其中，XLAS男性患者在40岁之前发生ESRD的比例高达90%，而绝大多数的ARAS患者在25岁前便发生ESRD，仅部分XLAS女性和ADAS患者可出现肾功能受累。
2.听力改变 主要表现为感音神经性耳聋，常累及2 ～ 8 kHz，需要纯音听阈测定以明确。XLAS男性、ARAS患者及少数病情严重的XLAS女性可累及其他频率范围，甚至累及全音域，表现为听力进行性下降，后期影响到日常生活交流。XLAS男性、ARAS患者伴发耳聋者较XLAS女性多，出现亦早。
3.眼部病变 前锥形晶体是常见、被认为具诊断意义的眼病变，见于60% ～ 70%XLAS男性、10%XLAS女性及约70%的ARAS患者，其他晶体改变有球形晶体、后锥形晶体等。晶体曲度改变可导致近视、斜视、眼球震颤等。黄斑周围视网膜色素改变是最常见眼病变，病变并不影响视力。这一改变出现较前锥形晶体早，因此报道的发生率高于或接近前锥形晶体。其他改变有角膜内皮大疱、反复角膜溃疡等。
4.平滑肌瘤 在部分XLAS患者中合并存在，可见于食管、气管支气管、生殖系统等。
5.其他 包括肌发育不良、甲状腺疾病、AMME综合征（AS伴精神发育迟缓、面中部发育不良及椭圆形红细胞增多症等）等。
【病理特点】
1.光镜无特异性 疾病早期或5岁之前，肾小球和肾血管基本正常，5岁以上患者可出现系膜和毛细血管襻改变，光镜下表现为轻微病变、局灶节段性肾小球硬化（图5—1A）、弥漫系膜增生等。约40%肾组织标本可有间质泡沫细胞（图5—1B），此改变不具诊断意义，但若发现间质泡沫细胞，应注意有无AS可能，尤其是临床无肾病综合征表现者。
图5—1 Alport综合征患者肾脏病理表现 A.光镜下肾小球节段性硬化（PAS染色，400×，由上海交通大学医学院附属瑞金医院肾脏科提供）；B.电镜下肾小球基底膜厚薄不均、分层、网篮样改变（18 000×，由上海交通大学医学院附属瑞金医院肾脏科提供）
2.免疫荧光（IF）多为阴性 少数标本系膜区、毛细血管壁可有IgA、IgG、IgM、C3、C4等局灶节段或弥漫沉积，据报道及笔者单位资料均显示极少数患者可有IgA在系膜区弥漫沉积，甚至被误诊为IgA肾病。
3.电镜改变多种多样 典型呈弥漫肾小球基底膜（GBM）厚薄不均、分层、网篮样改变，极少数可见GBM断裂，多数XLAS男性、ARAS患者及少数XLAS女性、ADAS患者表现为典型改变，部分儿童、XLAS女性和ADAS患者可表现为弥漫GBM变薄。
4.肾及皮肤组织Ⅳ型胶原不同α链间接免疫荧光（IF）检测 肾及皮肤组织Ⅳ型胶原不同α链IF检测是AS特异性诊断方法。正常情况下，抗α3、4（Ⅳ）链抗体在GBM、远端肾小管基底膜（dTBM）、抗α5（IV）链在GBM、包氏囊（BC）、dTBM、表皮基底膜（EBM）上沉积，IF呈连续线样。而α3—5（Ⅳ）链在XLAS、ARAS患者肾和皮肤组织沉积见表5—2、图5—2、图5—3。约75% XLAS男性和50% XLAS女性及部分ARAS患者可发现以上特异性改变。该检测方法不仅具重要诊断意义，且有助于AS遗传方式的确定。
表5—2 Ⅳ型胶原不同α链在正常及AS患者皮肤/肾组织中免疫荧光检测结果
图5—2 Alport综合征肾组织Ⅳ型胶原不同α链免疫荧光检测结果（400×，由上海交通大学医学院附属瑞金医院肾脏科提供）
图5—3 X伴性遗传Alport综合征皮肤组织Ⅳ型胶原不同α链免疫荧光检测结果（200×，由上海交通大学医学院附属瑞金医院肾脏科提供）
【诊断及鉴别诊断】
1.家族史 通过详细询问家族史并绘制家系图（图5—4）外，尽量对先证者父母乃至家系中成员进行尿检及肾功能筛查。基于AS中新发突变比例大于10%，即使没有肾脏相关的家族史，疑似患者仍不能排除AS诊断，需基因和（或）Ⅳ型胶原不同α链检测明确。
图5—4 家系图示例（X隐性遗传家系图）
2.诊断标准 AS诊断必需结合临床表现、电镜、家族史、Ⅳ型胶原不同α链检测及基因测序结果综合判断（图5—5）。
主要表现为持续性肾小球性血尿或血尿伴蛋白尿的患者，有AS家族史或排除其他原因的血尿、伴肾衰竭家族史或有听力及眼部病变，则疑诊AS。进一步检查，符合以下标准任意一条即可确认AS：① 组织［肾和（或）皮肤组织］基底膜α（Ⅳ）链免疫荧光染色异常；② COL4An基因分析明确存在致病性突变。建议对每一个AS家系通过基因检测进行遗传型诊断，便于对先证者进行预后评估，且对其家系进行遗传咨询（图5—4）。
图5—5 Alport综合征的诊断思路（*×对于组织Ⅳ型胶原不同α链免疫荧光检查或肾活检组织电镜检查或COL4An基因检测正常的患者，并不能完全除外Alport综合征。基因检测结果的判断最好由具备临床遗传学知识的医生进行）
3.鉴别诊断
（1）与导致持续性家族性血尿的疾病鉴别：可以分为两大类，肾小球源性血尿，包括非COL4A3—6基因突变所致薄基底膜肾病、家族性IgA肾病、足细胞相关蛋白编码基因突变所致局灶节段性肾小球硬化，非肌性肌球蛋白重链9基因相关疾病（MYH9RD）、致密物沉积病、家族性溶血尿毒症性综合征等。非肾小球源性血尿，包括常染色体显性遗传性多囊肾病、镰状细胞贫血病、家族性高钙尿症或家族性尿石症等。
（2）与导致肾衰竭合并耳聋的疾病鉴别：MYH9RD、肾单位肾痨、Bartter综合征、MELAS综合征、Fabry病、腮—耳—肾综合征、Townes—Brock综合征、CHARGE综合征、Kallmann综合征、Muckle—Wells综合征等。
（3）与导致GBM分层的疾病鉴别：MYH9RD、Pierson综合征、Nail—patella综合征、Frasier综合征、Galloway—Mowat综合征、CD151基因突变等。
【治疗】
1.治疗目的 控制尿蛋白，抑制肾间质纤维化，延缓肾衰竭进展。但总体而言，目前缺乏特异、有效的治疗手段。(https://www.daowen.com)
2.药物治疗 Alport综合征专家诊治建议早期（微量白蛋白尿期）应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）（雷米普利、依那普利等）、AT—II受体拮抗剂（ARB）（氯沙坦、厄贝沙坦、缬沙坦等）和醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）、可减少尿蛋白并延缓肾功能进展。但对有生育需求的育龄期妇女，应谨慎使用ACEI和ARB。此外，既往有报道指出环孢素能够有效降低AS蛋白尿，但也有报道环孢素治疗效果不明显，且肾毒性作用方面存在争议，从而限制其应用。激素和其他免疫抑制剂对AS进程有弊无利。
3.肾脏替代治疗 进展至ESRD的AS患者须要肾脏替代治疗，包括透析和肾移植。总的来说，AS患者有很好的移植效果。AS患者肾移植后20年的存活率为70.2%，移植肾的存活率为46.8%，明显优于其他肾脏疾病的肾移植效果。但需要注意的是，有3% ～ 4%患者可发生移植后抗GBM抗体性肾炎，此类患者再移植效果差。
4.对症治疗 在目前缺乏有效治疗的情况下，对症治疗仍非常重要：① 减少蛋白摄入；② 控制高血压；③ 纠正贫血、水电解质酸碱紊乱；④ 积极查找和去除感染灶；⑤ 避免肾毒性药物。
5.患者管理和遗传咨询 一旦诊断AS，患者要严密随访，给予合理的遗传咨询和饮食指导，并尽量完善家系筛查。建议患者每3个月行尿液相关检查，包括尿常规，尿蛋白/肌酐，24 h尿蛋白定量等，每6 ～ 12个月进行肾功能评估。
6.新的治疗探索 研究者一直在探索新的治疗，转基因小鼠试验显示一些干预可能获得有益的效果，这些干预包括尝试逆转基因缺陷如干细胞移植、逆转肾小球细胞的信号通路异常、阻滞TGF—β1介导的纤维化等。抗microRNA—21治疗转基因Alport小鼠，显示其可减轻肾小球炎症，并可影响肾纤维化途径，目前一个Ⅱ期临床试验正在18岁以上、GFR45—90 mL/（min·1.73 m2）患者中开展。此外甲基巴多索隆（Bardoxolone）治疗AS的临床研究亦在进行中。
典型病例及分析
【病例介绍】
1.病史 患者，男性，16岁，因“泡沫尿4年，双下肢水肿8天”于2017年6月收住我科。患者4年前无诱因下出现泡沫尿，无肉眼血尿、尿频尿急尿痛、发热、皮疹，于当地社区医院查尿蛋白（2+），RBC 10 ～ 15/HP，未查血肌酐，未予治疗，亦未规律随访。8天前感冒流涕后出现双下肢水肿，无发热，无视力下降、听力下降，遂至我院门诊查尿蛋白（3+），RBC 6 ～ 10/HP，血白蛋白33 g/L，总蛋白59 g/L，肌酐89 μmol/L，尿酸463 μmol/L，总胆固醇6.31 mmol/L，甘油三酯3.05 mmol/L，为此收住病房。自患病以来，饮食、睡眠正常，体重无明显变化。
否认慢性病、传染病史、外伤、手术史、食物及药物过敏史。患者有明显的肾脏病家族史，母亲6年前发现蛋白尿、肌酐升高伴听力下降，5年前开始维持性血液透析；其兄12岁时发现蛋白尿，2016年开始维持性血液透析，半年后去世；其外婆有反复下肢、颜面水肿，去世时全身水肿（具体不详）。
2.查体 体温36.9℃，脉搏86次/分，呼吸频率18次/分，血压169/85 mmHg。神志清，营养中等，发育正常，步入病房。颜面略水肿，全身皮肤黏膜无明显黄染、皮疹。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及哮鸣音。心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区叩击痛阴性，双下肢轻度可凹性水肿，双侧足背动脉搏动存在。
3.实验室检查
（1）血常规：WBC 10.20×109/L，Hb 142 g/L，PLT 286×1012/L。
（2）尿常规：尿蛋白（3+）、RBC 16 ～ 20/HP；24 h尿蛋白定量3 343 mg；尿蛋白电泳：肾小球性蛋白尿。
（3）空腹血糖4.28 mmol/L；ALT、AST、γ—GT、AKP、TBIL均在正常范围；总蛋白58 g/L，ALB 32 g/L；Scr 80 μmol/L［EPI—GFR 118.9 mL/（min·1.73 m2）］、BUN 6.4 mmol/L、尿酸463 μmol/L；TC 6.50 mmol/L、TG 3.12 mmol/L。
（4）HBsAb（+），余均阴性，HCV、HIV均阴性。
（5）IgG 683 mg/dL，余免疫球蛋白及补体均在正常范围，ASO在正常范围；血清蛋白电泳：未见明显异常。
（6）甲状腺功能未见明显异常。
（7）心电图：正常。
（8）胸片：两肺未见明显病变。
（9）腹部B超：双肾轮廓欠清，右肾128 mm×52 mm，左肾122 mm×57 mm，输尿管、膀胱、肝、胆、胰、脾未见明显异常。
（10）听力检查：高频听力下降（＞3 kHz）。
（11）眼科检查：前锥形晶体，眼底可见黄斑周围视网膜色素改变。
（12）皮肤Ⅳ型胶原不同α链免疫荧光检测：α1链在表皮基底膜阳性连续沉积，α5链免疫荧光阴性。
（13）肾脏病理：光镜检查：肾小球9个，2个肾小球球性硬化，4个肾小球节段硬化，余肾小球少部分系膜区系膜基质轻度增多，个别伴系膜细胞轻度增生。肾间质轻度灶性纤维增生（近25%），轻度灶性炎细胞浸润（以单核细胞、淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞为主），肾小管轻度灶性萎缩，间质可见大量泡沫细胞，部分肾小管上皮细胞泡沫样变。1条小叶间动脉轻度硬化。免疫荧光：3个肾小球，IgA、IgG、IgM、C3、C4、C1q、Fn均阴性，Ⅳ型胶原不同α链：α1链在所有肾脏基底膜沉积，α3链在肾小球基底膜、远端肾小管基底膜及α5链在肾小球基底膜、包氏囊、远端肾小管基底膜均未见沉积，免疫荧光阴性。电镜：肾小球基底膜弥漫厚薄不均、分层、网篮样改变，足突大部分融合，肾间质可见大量泡沫细胞。
（14）基因测序发现一个COL4A5突变。
【病例分析】
问题1：根据患者的临床表现和实验室检查结果，该患者的诊断是什么？并陈述诊断依据？
（1）诊断：Alport综合征。
（2）诊断依据：① 皮肤Ⅳ型胶原α5链在表皮基底膜未见沉积，免疫荧光阴性，Ⅳ型胶原α3链在肾小球基底膜、远端肾小管基底膜及α5链在肾小球基底膜、包氏囊、远端肾小管基底膜均未见沉积，免疫荧光阴性；② 肾脏病理电镜检查示肾小球基底膜弥漫厚薄不均、分层、网篮样改变；③ COL4A5基因突变。
问题2：患者明确诊断为Alport综合征，遗传方式是什么，如何判断？
（1）该患者的遗传方式符合X伴性遗传方式。
（2）依据：① 皮肤Ⅳ型胶原α5链在表皮基底膜未见沉积，免疫荧光阴性，Ⅳ型胶原α3链在肾小球基底膜、远端肾小管基底膜及α5链在肾小球基底膜、包氏囊、远端肾小管基底膜均未见沉积，免疫荧光阴性；② COL4A5基因突变。
问题3：患者明确诊断为X伴性遗传Alport综合征，需与哪些疾病鉴别？
（1）与导致持续性家族性血尿的疾病鉴别：可以分为两大类，肾小球源性血尿，包括非COL4A3—5基因突变所致薄基底膜肾病、家族性IgA肾病、足细胞相关蛋白编码基因突变所致局灶节段性肾小球硬化，非肌性肌球蛋白重链9基因相关疾病（MYH9RD）、致密物沉积病、家族性溶血尿毒症性综合征等。非肾小球源性血尿，包括常染色体显性遗传性多囊肾病、镰状细胞贫血病、家族性高钙尿症或家族性尿石症等。
（2）与导致肾衰竭合并耳聋的疾病鉴别：MYH9RD、肾单位肾痨、Bartter综合征、MELAS综合征、Fabry病、腮—耳—肾综合征、Townes—Brock综合征、CHARGE综合征、Kallmann综合征、Muckle—Wells综合征等。
（3）与导致GBM分层的疾病鉴别：MYH9RD、Pierson综合征、Nail—patella综合征、Frasier综合征、Galloway—Mowat综合征、CD151基因突变等。
问题4：患者明确诊断为X伴性遗传Alport综合征，在治疗及疾病管理方面有什么建议？
（1）治疗方面，总体而言目前缺乏特异、有效的治疗手段。可选择ACEI/ARB，但在微量或少量蛋白尿期，ARB/ACEI可有效减少尿蛋白并延缓肾功能进展，但该患者尿蛋白接近肾病综合征水平，ARB/ACEI治疗效果可能不够理想。有报道环孢素治疗肾病综合征患者可获得一定效果，但是也有报道未发现治疗效果，因此目前尚存争议，激素和其他免疫抑制剂治疗基本有弊无利，所以对于该患者对症治疗仍非常重要，积极查找和去除感染，控制高血压，避免肾毒性药物，适当减少蛋白的摄入。
（2）疾病管理方面，应完善家系调查，并对患者规律随访，严密监测尿蛋白、血白蛋白、肾功能，给予专业的饮食、治疗方面的指导，随着患者的长大，在出现生育需求时给予正确的遗传咨询。
（潘晓霞 陈楠）