薄基底膜肾病
【概述】 薄基底膜肾病（TBMN）指以肾小球基底膜（GBM）显著弥漫变薄为特征，临床上以持续性镜下血尿为主要表现的一种与遗传密切相关的肾小球疾病。TBMN是导致儿童和成人持续性镜下血尿的最常见病因，其人群患病率约为1%，其中30% ～ 50%的患者有明确的血尿家族史。TBMN由McConville于1966年首先报道，该组患儿中大部分有血尿家族史，临床上以孤立性持续性血尿为特点，泌尿系统影像学无显著异常，因此被称为“良性家族性血尿”。随后1973年Rogers在一个4代34例患者的家系中发现患病成员电镜可见GBM弥漫变薄。此后，陆续有学者开始从病理学角度将该病命名为TBMN。20世纪90年代开始，国外学者运用基因测序和连锁分析发现约40%的TBMN患者携带Ⅳ型胶原α3、α4链编码基因COL4A3、COL4A4杂合突变。近年来对TBMN患者进行长程随访后发现，TBMN患者的肾脏预后并非均为“良性”，有15% ～ 30%的TBMN患者在平均50 ～ 60岁进展至终末期肾病（ESRD）。
【发病率】 TBMN是儿童和成人血尿最主要的病因之一（最高分别约占其中的15%和30%）。来自自体肾或移植肾活检病理资料显示，TBMN占所有肾活检病例的3.7% ～ 9%。
【发病机制】 遗传因素在TBMN的发病中起重要作用。TBMN的遗传方式多为常染色体显性遗传，致病基因是位于2号染色体的Ⅳ型胶原α3和α4链编码基因COL4A3和COL4A4。约40%的TBMN患者可检出COL4A3/COL4A4基因杂合突变。但也有研究发现，TBMN并不完全与COL4A3/COL4A4基因连锁，提示可能存在其他致病基因。此外文献报道LMX1B、MYH9、COL4A1、FN、WT1、ITGA3、LAMB2基因发生突变亦可导致GBM病变。除遗传因素外，药物（如金制剂）或其他病理性原因（如继发于肺出血肾炎综合征）可引起GBM变薄。
除了GBM弥漫变薄外，TBMN在光镜下常合并局灶节段性肾小球硬化（FSGS），其机制假说包括：① GBM病变影响邻近足细胞的黏附、导致足细胞骨架结构异常；② 足细胞表面Ⅳ型胶原受体如α2β1整合素和盘状结构域受体通过识别异常Ⅳ型胶原与GBM互相作用，导致足细胞内多种促炎症因子和促纤维化因子如结缔组织生长因子、TGF—β1、MMP—2和MMP—9等表达上调；③ COL4A3/COL4A4基因错义突变蛋白错误折叠后滞留于足细胞内质网触发内质网应激和未折叠蛋白反应。
【临床特点】 TBMN的特征性临床表现为持续性镜下血尿，通常在体检时被偶然发现。除大多数患者表现为镜下血尿外，5% ～ 22%的患者至少观察到一次肉眼血尿，通常在运动后或感染期间出现。近年来研究发现，约75%的TBMN患者随病程延长可出现高血压、轻或中度蛋白尿和肾功能损害。TBMN发生肾功能进展可能与同时携带修饰基因（如NEPH3、NPHS2、LAMA5等）变异、同时合并原发性肾小球疾病以及环境因素等有关。与Alport综合征（AS）不同，TBMN患者一般无耳聋和眼部病变。
【病理特点】 根据2013年版国际《Alport综合征以及薄基底膜肾病的诊治指南建议》，对不典型TBMN患者建议行肾组织活检：24 h蛋白尿＞1.0 g或肾小球滤过率＜90 mL/（min·1.73 m2）；不能除外X连锁型AS；有显著肾小球或肾小管间质损害。
1.光镜 可有少量系膜细胞增生和基质扩张，约30%患者合并FSGS和不同程度的肾小管纤维化。
2.电镜 电镜下肾小球基底膜弥漫性变薄是诊断TBMN的必要条件。正常情况下，GBM的厚度随年龄和性别的不同而变化，同时还受到不同制片方法的影响。1995年世界卫生组织定义的正常GBM厚度下限为成人250 nm、2 ～ 11岁儿童180 nm。
3.免疫荧光 免疫球蛋白和补体多呈阴性，IgM或C3可有节段性系膜区非特异性沉积，IgG或IgA较少呈阳性。
4.Ⅳ型胶原α链免疫荧光或免疫组化染色 TBMN患者的肾脏和皮肤组织Ⅳ型胶原α链染色通常无异常，因此也是区别TBMN与AS的重要手段。
【诊断及鉴别诊断】
1.诊断 TBMN临床以单纯镜下血尿为主要表现，部分患者可合并轻到蛋白尿和肾功能减退。肾脏病理以＞50%的GBM弥漫变薄为特征（成人GBM＜250 nm，2 ～ 11岁儿童＜180 nm），且无GBM厚薄不均、致密层撕裂或分层或虫蚀样等改变。基因检测除了明确TBMN患者有无携带COL4An基因突变外，还可帮助与其他以血尿为主要表现的遗传性肾脏病（如MYH9相关肾病、遗传性C3肾小球病等）进行鉴别。这里需指出的是，TBMN仅为病理学诊断，对于明确致病基因或其他病因的TBMN患者，需相应对诊断进行修正。
2.鉴别诊断 TBMN需要与以血尿为主要表现的遗传性肾小球疾病如AS以及原发性肾小球疾病如IgA肾病（IgAN）、原发性FSGS等进行鉴别诊断。
（1）AS：AS以持续性镜下血尿、进行性肾功能衰竭、合并耳聋及眼部病变等肾外表现为临床特征，同时具有明确的遗传方式（85%的患者呈X连锁显性遗传，10%的患者呈常染色体显性遗传，另有约5%的患者呈常染色体显性遗传）和典型的肾组织病理学改变（GBM可见厚薄不均，致密层撕裂、分层、虫蚀样或篮网样改变）。肾组织和皮肤Ⅳ型胶原α链染色在诊断Alport综合征中有重要的辅助作用（表5—3）。儿童AS患者可仅表现为单纯性血尿且GBM变薄可为唯一病理改变。
表5—3 正常人、TBMN和AS中的Ⅳ型胶原α3、α4和α5链表达
（2）IgAN：IgAN是全球最常见的原发性肾小球疾病之一，特征性病理改变为以IgA为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区沉积继而引起弥漫性系膜细胞增生及不同程度系膜基质增多。IgAN多见于男性，肉眼血尿、合并蛋白尿以及发生肾功能不全的比例均高于TBMN。近20%的TBMN患者可合并IgA肾病，此外10% ～ 39%的IgAN可出现GBM弥漫性变薄或局部断裂分层增厚及双轨样改变。少部分IgAN患者呈家族聚集性，其中约30%的病因实质为COL4An基因突变所导致。
（3）原发性FSGS：FSGS是基于病理的诊断，近年来在FSGS尤其是在家族性FSGS中发现COL4An是其主要的致病基因。近30%的成人遗传性FSGS和5% ～ 10%的散发性FSGS为COL4A3—COL4A5基因突变所致。与原发性FSGS相比，合并FSGS的TBMN患者除多数有家族史外，临床上以非肾病综合征范围蛋白尿为主，且对激素及免疫抑制剂治疗反应差，足突多为节段性融合。
【治疗】 TBMN至今仍无针对性治疗手段。由于部分患者可出现肾功能进展，因此需加强患者的定期随访，出现高血压、蛋白尿或肾功能损害时应及时给予肾素—血管紧张素系统抑制剂（RASI）等进行干预治疗。
【预后】 TBMN的预后虽较之AS相对较好，但相较普通人群发生高血压、蛋白尿以及肾功能进展的风险显著增加。TBMN女性患者在生育前需临床评估有无高血压、蛋白尿或肾功能损害，并建议行基因检测明确有无携带致病基因突变。
【肾移植】 TBMN患者如血压及肾功能正常、无蛋白尿，并经基因检测和肾活检排除AS及同时合并其他肾脏疾病，可考虑作为肾脏供体。
【遗传咨询及产前诊断】 对于被检出COL4An基因突变或其他致病基因突变的TBMN患者，需进行遗传咨询，对于有生育要求的患者可进行产前诊断如胎盘植入前遗传学诊断（PGD），并选择遗传学健康的胚胎进行移植，由此阻断突变遗传。
典型病例及分析
【病例介绍】
1.病史 患者，女性，36岁，因“体检发现蛋白尿3年余”入院。患者3年前外院体检发现尿蛋白（2+），尿白蛋白/肌酐800 mg/g，无尿色加深、双下肢水肿及尿量异常，无尿频、尿急、尿痛，无发热寒战，无关节痛、皮疹、口腔溃疡等不适，近期体重无明显变化。外院给予氯沙坦钾治疗。2019年7月1日至我院门诊检查提示：尿常规RBC 10 ～ 15/HP，24 h尿蛋白941.58 mg，尿蛋白电泳呈肾小球型。
2.既往史 2年前发现血压升高（最高140/100 mmHg）。否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；公司职员，否认毒物接触史，患者父目前CKD 4期，患者姐姐有镜下血尿多年。
3.查体 血压130/84 mmHg，心率76次/分，SpO299%，呼吸频率18次/分。神志清，发育正常，走入病房，对答切题，查体合作。呼吸平稳，全身皮肤黏膜无明显黄染。浅表淋巴结未及肿大。唇无绀，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。两肺呼吸音清，未及干湿啰音。心率76次/分，律齐，心音有力，未及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛。双下肢水肿（—）。神经系统未及异常。
4.辅助检查
（1）血常规：WBC 5×109/L，N 59.2%，Hb 140 g/L，PLT 220×109/L。
（2）尿常规：尿蛋白75 mg/dL↑，RBC 4 ～ 6/HP↑，WBC 0 ～ 2/HP，24 h尿蛋白941.58 mg↑（肾小球型）。
（3）生化：谷丙转氨酶14 U/L，谷草转氨酶15 U/L，碱性磷酸酶60 U/L，γ谷氨酰基转移酶36.0 U/L，总胆红素17.9 μmol/L，直接胆红素3.7 μmol/L，总蛋白76.2 g/L，白蛋白47.9 g/L，BUN 3.42 mmol/L，肌酐42 μmol/L，尿酸478 μmol/L↑，钠140.9 mmol/L，钾3.75 mmol/L，氯102 mmol/L，二氧化碳17.6 mmol/L↓，钙2.23 mmol/L，磷1.23 mmol/L，甘油三酯2.26 mmol/L，总胆固醇5.17 mmol/L，HDL—C 1.43 mmol/L，LDL—C 3.27 mmol/L，肾小球滤过率（CKD—EPI公式）127.03 mL/（min·1.73 m2）。
（4）凝血常规：无明显异常。
（5）免疫指标：血清IgG及亚型、ANA、ENA、dsDNA、ANCA、抗GBM、免疫固定电泳、游离轻链、C3、C4等均未见异常。
（6）传染病指标：HBsAg、HBeAg、HCV抗体、HIV、RPR等均阴性。(https://www.daowen.com)
（7）泌尿系超声：左肾106 mm×51 mm，右肾98 mm×45 mm，双肾形态结构正常，双肾血流参数未见明显异常，双侧输尿管未见明显扩张，膀胱不充盈。
（8）胸部CT：未见明显异常。
（9）心电图：未见明显异常。
（10）眼部检查：视力、晶状体、玻璃体、眼底均无显著异常。
（11）纯音听力测试：未见明显异常。
（12）肾活检病理报告
● 免疫荧光：IgG（—），IgA（—），IgM（—），C1q（—），C3（—），C4（—），κ（—），λ（—）。
● Ⅳ型胶原α链免疫荧光：Ⅳ型胶原α3、α5链沿GBM连续线状沉积。
● 光镜描述：1段皮质，1段皮髓质。全片共可见24个肾小球，其中11个小球球性硬化，1个小球球性废弃。1个小球节段硬化（图5—6A），丝球体皱缩。另1个小球门部节段轻度硬化（图5—6B）。余小部分小球节段系膜基质轻度增生，细胞无明显增多。较多小球球囊壁增厚。肾小管多灶萎缩（50%），较多区域小管上皮微绒毛脱落，细胞扁平，管腔扩张。偶见红细胞管型。肾间质小灶可见泡沫细胞，间质内多灶性纤维化。炎症细胞多灶性轻到中度浸润。部分细动脉壁轻度增厚，余小动脉、细动脉未见明显异常。
● 电镜描述（图5—6C、D）：电镜下肾小球基底膜大部分偏薄（140 ～ 230 nm），足突部分融合，未见电子致密物沉积。
图5—6 患者肾活检光镜（A、B）和电镜（C、D）表现
（13）基因检测结果：患者外周血行全外显子组检测发现COL4A3基因杂合错义突变（c.4028G＞T；p.Gly1343Val）（图5—7）。Sanger测序验证（图5—8A）发现患者父亲（图5—8B）和患者姐姐均携带该突变（图5—8C），患者母亲未携带该突变（图5—8D）。在ESP、1000G、ExAC等公共数据库中均未收录该突变的人群频率，Clinvar/HGMD等疾病突变数据库也未收录该突变。根据美国医学遗传学与基因组学学会（ACMG）2015年“序列变异解读标准和指南”并结合AS基因变异评估国际协作组（Alport Variant Collaborative）发布的《AS分子诊断专家意见共识》，COL4A3基因杂合错义突变（c.4028G＞T；p.Gly1343Val）为可能致病突变（PM1+PM2+PM7+PP2+PP3）。
图5—7 患者外周血全外显子组测序（二代测序图）
图5—8 一代测序图患者（A）；患者父亲（B）；患者姐姐（C）；患者母亲（D）
【病例分析】
问题1：该患者的诊断及诊断依据。
（1）诊断：薄基底膜肾病合并FSGS，CKD 1期；高血压（2级，高危）；高尿酸血症。
（2）诊断依据：① 中青年女性、有肾病家族史和高血压史；② 实验室检查：尿酸478 μmol/L，肾小球滤过率（CKD—EPI）127.03 mL/（min·1.73 m2）；③ 无听力及视力障碍等肾外表现；④ 肾活检光镜示FSGS、电镜示肾小球基底膜大部分偏薄，足突部分融合；⑤ 基因检测发现COL4A3基因杂合突变。
问题2：患者诊断需与哪些疾病进行鉴别，并简述鉴别诊断要点。
（1）AS：典型AS以血尿、进行性肾功能衰竭、合并耳聋等肾外表现为临床特征，同时有明确的遗传方式和典型的GBM病理学改变。本例患者肾功能正常，无耳聋等肾外表现，肾活检与AS典型表现不符。
（2）IgAN：TBMN和IgAN均可以血尿为主要临床表现，但临床上IgA肾病多见于男性，蛋白尿较严重，肉眼血尿、血尿合并蛋白尿及肾功能不全的发生率均高于TBMN，特征性病理改变为以IgA为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区沉积继而引起弥漫性系膜细胞增生及不同程度系膜基质增多。该患者肾组织免疫荧光IgA阴性，电镜未见确切电子致密物沉积，与IgAN不符。
（3）原发性FSGS：原发性FSGS的发病机制与血液中某些循环因子有关，临床上大多数为肾病综合征范围蛋白尿，超过50%的患者对激素治疗无效，多数经过5 ～ 10年进展至ESRD。该患者临床上蛋白尿尚未达肾病综合征范围，肾功能正常，病理表现为足突部分融合和GBM大部分偏薄，且有明确的肾病家族史，基因检测阳性，为遗传性FSGS。
问题3：该患者现阶段如何调整治疗策略？
（1）低盐低脂优质蛋白饮食，注意休息，监测及控制血压，防治感染，避免肾毒性药物。
（2）氯沙坦钾滴定加量，目标为24 h尿蛋白＜30 mg，并定期随访监测尿蛋白、肾功能、血压等。
（3）高尿酸血症治疗；低嘌呤饮食，苯溴马隆促进尿酸排泄。
（4）患者目前有生育需求，携带的COL4A3显性突变有50%的遗传概率，故建议患者在病情控制后可考虑通过PGD筛选健康胚胎移植，阻断突变遗传。
问题4：如何评估该患者的肾脏预后？
该患者疾病遗传自患者父亲（目前CKD4期）。此外患者除镜下血尿同时合并蛋白尿、高血压等导致肾功能进展的危险因素，因此发生肾功能进展的风险较高。循证医学证据已证实RASI对各型COL4An基因突变AS患者（包括TBMN）均具有肾功能保护作用，给予患者RASI可延缓患者肾功能进展。
（林芙君）