肾动脉血栓栓塞
【概述】 肾动脉血栓栓塞是单侧或双侧肾动脉主干或分支内血栓形成导致管腔狭窄或阻塞，进而造成肾脏血流动力学改变，出现高血压肾功能减退等一系列临床表现的一种疾病。由Traube于1856年首次报道，其病理改变主要表现为缺血性病变。致病机制主要为肾脏自主调节功能失调、肾素血管紧张素系统激活、氧化应激反应及血管活性物质释放。临床表现及预后取决于肾动脉阻塞的程度、部位、范围及血栓形成的速度，常见临床表现为腹痛、血尿、高血压、肾功能不全等。肾脏影像学检查有助于明确诊断。治疗方案根据血管栓塞程度选择外科手术取栓或者血管内治疗，一般治疗包括抗凝血、控制血压等。
【病因】
1.血栓形成
（1）创伤性肾动脉血栓形成：多见于腹部钝器伤，导致肾动脉撕裂或挫伤，血栓形成，以单侧多见。血管内导管操作或外科操作、血管造影亦可造成血管内皮损伤，血栓形成。而肾移植术后的急性肾动脉闭塞常发生在移植术后数周，造成移植物早期失功。
（2）非创伤性肾动脉血栓形成
● 血管内皮损伤：常见动脉粥样斑块阻塞肾动脉导致病变，还包括肾动脉瘤、主动脉夹层或肾动脉夹层、纤维肌性发育不良等。
● 血管炎：包括结节性多动脉炎、大动脉炎及白塞病等。
● 感染和炎症：梅毒、结核等。
● 高凝状态：① 先天性因素：蛋白C、蛋白S缺乏，抗凝血酶缺乏，抗活化的蛋白C变异等。② 后天性因素：抗磷脂综合征、高同型半胱氨酸血症、肾病综合征、肝素诱导的血小板减少等。
● 代谢性疾病：包括高胱氨酸尿症、家族性高胆固醇血症等。
2.栓塞性疾病
（1）心脏、大血管疾病附壁血栓：患者多合并有器质性心脏疾病，如风湿性心脏病及老年退行性瓣膜病。心房颤动、左心房黏液瘤、心肌梗死后血栓形成亦可导致附壁血栓脱落阻塞肾动脉。
（2）非心血管因素：气体栓子、脂肪栓子或者肿瘤栓子均可导致肾动脉血管栓塞。
【发病机制】
1.肾脏自主调节功能失调 肾脏通过感受血管内压力变化来调节肾小球滤过率。当肾动脉血栓使肾内血流量明显下降，自主调节功能受损，肾小球毛细血管内压力增高，导致肾脏损伤。
2.肾素血管紧张素系统 肾动脉血栓栓塞导致肾组织缺血缺氧，刺激肾素及血管紧张素分泌增多，肾血管收缩，肾小球滤过率下降，同时刺激系膜细胞收缩，系膜基质增多，加重肾损伤。
3.氧化应激反应与血管活性物质 亚急性或慢性肾动脉栓塞时肾脏组织缺血缺氧，血管内皮损伤，产生氧自由基，最终导致肾间质纤维化。多种血管活性物质如内皮素、血栓素A2及转化生长因子β1等，也参与了肾损伤。
【病理特征】 肾脏组织病理学改变与患者基础病因、血栓栓塞发生速度、持续时间及病变程度有关。
主要病理改变为缺血性病变。光镜：急性病程表现为肾小球毛细血管襻淤血、扩张伴漏出性出血，慢性表现为缺血性毛细血管襻开放不良、皱缩、闭锁，最后进展为肾小球硬化、废弃。肾小管上皮细胞脱落、凋亡、坏死，小管萎缩或闭塞，基底膜增厚分层，间质炎症细胞浸润、纤维化，最后坏死区形成凹陷性瘢痕。免疫荧光：阴性。电镜：肾小球基底膜屈曲皱缩，肾小管萎缩，肾间质纤维化。
【临床特点】
肾动脉血栓形成的临床症状轻重取决于肾动脉阻塞的程度、部位、范围及血栓形成速度以及形成充分侧支循环与否。
1.急性肾梗死 肾动脉主干或较大分支栓塞常出现患侧肾区突发剧烈疼痛，范围常较广，可放射至背部广泛区域。部分患者伴有头痛、恶心、呕吐、发热、肉眼血尿。体格检查肾区叩击痛和肋脊角压痛是其特征性表现。尿液检查可发现血尿、白细胞尿，易误诊为泌尿系统结石、急性肾盂肾炎、急性心肌梗死、急性胆囊炎或急性胰腺炎。急性肾动脉栓塞时血清天冬氨酸转氨酶（AST）升高，3 ～ 4天后降至正常；乳酸脱氢酶（LDH）常在梗死后1 ～ 2天升高，2周后恢复至正常水平。肾动脉小分支栓塞可仅表现为蛋白尿、血尿，或轻微患侧疼痛而无明显全身症状。
2.肾功能不全 双侧急性肾动脉栓塞可迅速发生少尿或者无尿性急性肾衰竭。急性单侧肾动脉栓塞时对侧肾动脉发生痉挛，亦可出现少尿性急性肾衰竭。肾动脉小分支栓塞可发展为慢性病程，早期表现为肾小管功能损害，如尿浓缩功能障碍、夜尿增多、尿钠排出增多、低比重尿等，后期可出现肾小球损伤，如出现轻至中度蛋白尿，部分患者可表现为肾病范围蛋白尿。
3.高血压 肾动脉栓塞者因肾缺血释放肾素，可出现中、重度高血压，急性肾动脉闭塞可表现为高血压危象。患者多有头痛、头胀不适，出现视物模糊等眼底改变。约10%的患者体格检查在上腹部正中、脐两侧2 ～ 3 cm或肋脊角可闻及收缩期血管杂音。
【辅助检查】
1.一般实验室检查 表现为外周血白细胞增加，尿沉渣检查可见镜下血尿、蛋白尿，严重者可出现肉眼血尿，血清谷草转氨酶、乳酸脱氢酶显著升高。
2.影像学检查
（1）彩色多普勒超声：肾动脉栓塞急性期双侧肾脏大小可正常，或仅表现为实质回声减低，肾脏轻微肿胀。慢性期可表现为实质回声增强，瘢痕形成。肾动脉栓塞时可见到肾动脉或肾内动脉分支无灌注。
（2）放射学检查
● 静脉肾盂造影：肾动脉完全栓塞时静脉肾盂造影示患侧肾盂肾盏不能显影。病变2周后静脉肾盂造影可见肾梗死周围纤维化、肾脏体积缩小。节段性肾梗死可表现为楔形病灶，肾皮质变薄。
● 螺旋CT检查：包括CTA检查，可清晰显示肾动脉主干及一二级分支管腔有无充盈缺损，可根据肾实质显影时间及程度对肾功能进行大致评估。
● 核磁共振检查：可清晰显示肾动脉有无充盈缺损及肾灌注有无异常。
（3）放射性核素检查：同位素扫描可见病变肾脏不显影、部分显影或者延迟显影。根据显影不同了解病变程度。
（4）经皮肾动脉造影（DSA）：是目前直接诊断肾动脉血栓栓塞的可靠方法，可提供病变分布、狭窄程度、解剖特征等直观影像，但其为有创检查，可能造成肾血管损伤或造影剂肾病。
【诊断及鉴别诊断】
1.诊断 该病早期临床症状隐匿，出现下列临床表现需早期明确诊断：① 急性腹痛或肾区剧痛，恶心、呕吐、发热。② 突然出现的高血压，或者迅速恶化的高血压。③ 实验室检查异常，如外周血白细胞升高，血肌酐升高，尿沉渣示蛋白尿、血尿，血清AST、LDH等升高。④ 出现急性少尿或无尿。⑤ 存在肾动脉血栓栓塞的致病因素如创伤、心脏疾病、血管炎、高凝状态等。影像学检查可明确病灶，肾动脉造影是诊断肾动脉血栓栓塞的金标准。
2.鉴别诊断 急性肾动脉栓塞常表现为腰腹痛，需与以下疾病相鉴别：
（1）肾绞痛：肾区或肋腹部突发剧烈绞痛，伴镜下或肉眼血尿，部分病例影像学检查可见结石梗阻，但该病无乳酸脱氢酶升高，行肾血管造影无充盈缺损表现。
（2）急性肾盂肾炎：有尿急、尿频、尿痛等膀胱刺激症状，伴寒战、发热、腰痛等全身症状，查体肾区叩击痛。实验室检查尿白细胞增多，真性菌尿。
（3）急性心肌梗死：部分患者可首要表现为腹痛，伴发热、心动过速、心律失常，结合特征的心电图改变，血清心肌酶谱动态改变可确诊。
（4）急性胆囊炎：表现为中上腹至右上腹部疼痛，可出现局限性触痛，常伴有呕吐、发热，部分患者体检可发现Murphy征阳性。腹部B超可见胆囊结石、肿大、胆囊壁增厚。
（5）急性胰腺炎：发病前有酒精、高脂饮食等诱因，95%的急性胰腺炎患者有腹痛，多呈突然发作，伴恶心、呕吐。实验室检查起病6 h后血淀粉酶＞500 U/L或12 h后尿淀粉酶＞1 000 U/L可作为参考。影像学检查提示胰腺饱满、外周渗出可确诊。
【治疗】 肾动脉血栓栓塞的合理治疗应从病因、解剖和病理特征等方面进行针对性治疗，目的在于防止或延缓肾脏组织缺血，避免进展至终末期肾病。及时恢复肾组织的血流灌注是治疗关键。
1.外科治疗 对于内科溶栓治疗及抗凝治疗不能耐受者可行外科血管重建。无论对于单侧或双侧（包括孤立肾）急性肾动脉血栓、栓塞，均应首先考虑外科治疗。对于伴有全身症状的动脉粥样硬化所致肾动脉血栓栓塞患者外科治疗效果疗效不一，并且术后并发症亦相对较多。
外科治疗方法包括：① 直接切开动脉取栓术。② 球囊导管取栓术。③ 金属支架血管成形术。目前外科治疗多采用后两种方法。有研究认为，采用取栓、球囊扩张狭窄部位，并放入金属支架，在远端加滤过装置是效果最好且安全的手术疗法。多数病例肾功能可得到改善，血压控制平稳。(https://www.daowen.com)
2.经皮血管内治疗
（1）溶栓治疗：治疗能否成功的关键在于早期治疗，一般12 h以内，因为新鲜血栓含水丰富，纤溶酶原含量高，溶栓剂易于渗入血栓中，促使血栓溶解。
● 动脉溶栓疗法：局部灌注溶栓药物。目前认为该方法简便易行、创伤较小、用药浓度高、作用快且较为安全。
● 静脉溶栓疗法：将溶栓药物通过静脉滴入，效果不如动脉溶栓且副作用较大，故不推荐广泛应用。
（2）血管成形术：目前认为疾病发生早期的肾功能相对较好的单侧肾动脉栓塞患者行经皮血管内治疗效果较好，对于缺血时间较长的肾动脉栓塞患者治疗效果不明确。介入治疗方法包括经皮球囊成形术（PTA）和支架置入术。经皮血管成形术后患者高血压可明显改善。
3.抗凝治疗 常用抗凝药物包括肝素和华法林，可预防血栓形成，提高生存率。使用普通肝素、华法林需监测凝血功能、血小板计数等，评估抗凝效果，避免出血风险。
4.一般治疗 对于高血压者应用ACEI、ARB、钙通道阻断药或者β受体阻滞药物及时控制高血压，出现急性肾功能衰竭时及时行血液透析治疗。
【预后】 肾动脉血栓栓塞的预后与发病原因、栓塞范围、治疗时间早晚均有关。继发于动脉粥样硬化的肾动脉栓塞因起病较慢，血栓发生前已形成许多侧支循环，肾功能多有所自行恢复，故预后相对较好。创伤性肾动脉血栓形成时，如不及时外科治疗，肾功能很难恢复，且多数病例合并严重脏器功能损害，病死率较高。
典型病例及分析
【病例介绍】
1.病史 患者，女性，65岁，因“腹痛1天”入院。患者入院前1天无明显诱因下出现脐周疼痛，呈持续性剧烈疼痛，无放射痛，伴恶心和呕吐，无畏寒发热，无胸闷心悸，无呕血黑便，无腹泻腹胀，遂至外院就诊，查CTA示“肾动脉栓塞”。门诊拟“肾动脉栓塞”收入病房。自发病以来，精神萎，未进食，二便无，近期体重无明显增减。
2.既往史 高血压10余年，否认糖尿病史，既往有房颤病史1年。否认肝炎、结核、血吸虫等传染病史。有青霉素过敏史。否认外伤、手术史。否认输血史。否认有毒有害物质接触史，否认家族相关疾病及遗传性疾病史。
3.查体 血压140/80 mmHg，心率84次/分，SpO299%，呼吸频率18次/分，体温37℃。心律不齐，无杂音，两肺呼吸音清，未及啰音。腹软，无压痛、无反跳痛。右侧肾区叩痛（+）。
4.辅助检查
（1）血常规：WBC 10.47×109/L↑，N 88%↑，Hb 133 g/L，PLT 191×109/L。
（2）尿常规：尿比重1.020，pH 6.0，WBC 65/U↑，RBC 21/μL↑。
（3）生化：总胆红素65.3 μmol/L↑，间接胆红素52.9 μmol/L↑，总蛋白71 g/L，白蛋白40 g/L，蛋白31 g/L，丙氨酸转氨酶88 U/L↑，门冬氨酸转氨酶121 U/L↑，碱性磷酸酶81 U/L，谷氨酰转肽酶38 U/L，乳酸脱氢酶876 U/L↑，BUN 7.9 mmol/L↑，肌酐62 μmol/L，肾小球滤过率90.4 mL/（min·1.73 m2）（CKD），尿酸255 μmol/L，电解质均正常。
（4）凝血功能：APTT、PT均正常，D—二聚体3.81 mg/L（FEU↑），FDP 9.65 mg/L↑。
（5）感染指标：RPR、HIV、HCV、HBV均阴性。
（6）糖代谢：糖化血红蛋白5.6%。
（7）心电图：提示心房颤动。
（8）腹部B超（肝、胆、脾、胰、肾、输尿管、膀胱）：胆囊壁结晶，双肾大小正常，形态正常，余肝、胰、脾未见明显异常。
（9）腹主动脉CTA：右肾栓塞，右肾动脉上段支上段局部栓子形成。
【病例分析】
问题1：请归纳该病例的病史特点。
（1）患者为老年女性。
（2）患者急性起病，临床表现为腹痛，既往有心房颤动病史。
（3）患者查体心律不齐，全腹软，无压痛反跳痛，右侧肾区叩痛阳性。双下肢无水肿。
（4）患者腹主动脉CTA右肾栓塞，右肾动脉上段支上段局部栓子形成。
问题2：该患者可能的诊断是什么？并陈述诊断依据和鉴别诊断要点。
（1）诊断：肾动脉栓塞，心律失常心房颤动，高血压3级（很高危）。
（2）诊断依据：① 患者为老年女性。② 急性起病，临床表现为腹痛，既往有心房颤动病史。③ 查体：心律不齐，全腹软，无压痛反跳痛，右肾区叩痛阳性。双下肢无水肿。④ 腹主动脉CTA：右肾栓塞，右肾动脉上段支上段局部栓子形成。
（3）鉴别诊断：主要围绕临床表现进行鉴别。
● 急性胰腺炎：常有暴饮暴食史，腹痛以右上腹为重，腹膜刺激症出现快且明显，腹腔穿刺液可为血性，穿刺液淀粉酶升高明显，血、尿淀粉酶升高明显，B超及CT检查能发现胰腺肿大，有局部坏死灶、腹腔积液、胆管无扩张，结合病史，可排除此诊断。
● 冠状动脉粥样硬化性心脏病：该病多见于老年人，有高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、肥胖、冠心病家族史等好发因素，临床表现为反复胸闷、胸痛、心悸等，休息或服硝酸酯类药物可缓解，心电图检查可见心肌缺血改变，冠脉造影可明确诊断，结合患者目前病史、体征、辅助检查，该诊断依据不足，宜完善检查以明确。
● 消化性溃疡：可有周期性及规律性中上腹烧灼样痛，伴反酸、嗳气，可有黑便史，胃镜可诊断，结合病史，可排除此诊断。
问题3：简述该患者治疗原则。
治疗方案：考虑患者右肾动脉分支栓塞，肾脏影像学检查无明显肾梗死征象，予以保守治疗。
（1）一般治疗：禁食、心电监护、注意尿量、肾功能，防治感染。
（2）活血改善循环：前列地尔、长春西汀。
（3）加强抗凝治疗：低分子肝素（1支，q12h，皮下注射），华法林（2.5 mg，qd，口服），控制INR在1.8 ～ 2.5为宜（注意出血风险）。
（4）控制血压、心率：倍他乐克。
问题4：肾动脉栓塞的病因有哪些？
包括创伤性肾动脉栓塞和非创伤性肾动脉栓塞，其中创伤性多为腹部钝器伤，非创伤性肾动脉栓塞包括动脉粥样硬化、血管炎、高凝状态、心脏和大血管疾病附壁血栓等。少见的还包括肾动脉瘤破裂以及纤维肌性发育不良等。
（白寿军）