第一节 肾盂肾炎
【定义】 肾盂肾炎属于上尿路感染，感染部位在肾盂，常伴有下尿路感染。根据临床病程，可以分为急性肾盂肾炎和慢性肾盂肾炎。根据是否有全身或局部基础疾病导致肾盂肾炎好发，可以分为非复杂性肾盂肾炎和复杂性肾盂肾炎。如果每年发作超过3次或半年内发作超过2次，可以称之为反复发作的肾盂肾炎。
【流行病学】 肾盂肾炎的全球年发病率估计为1 050万 ～ 2 590万例。2014年美国国家生命统计报告中，共有712人死于肾脏感染，但有38 940人死于败血症。
【发病机制】 肾盂肾炎是一种尿路感染。尿路感染发病大多由于细菌感染，其他病原体如真菌等也有可能。大多数尿路感染由单一细菌致病，最常见的致病菌为大肠埃希菌，其次是腐生葡萄球菌。但复杂性尿路感染患者可能存在克雷伯杆菌、假单胞菌或其他肠杆菌属细菌，甚至真菌感染，而且可能存在多种细菌混合感染，耐药菌多见。
肾盂肾炎属于上尿路感染，所以可能由下尿路感染发展而来，也可能由于全身血行感染引起。前者可能因为下尿路感染没有得到及时有效的治疗，也可能因为存在先天性膀胱输尿管反流或者泌尿道结石、肿瘤等引起的尿流不通畅，或者由于某些泌尿系统的操作，使得致病菌由下尿路上行至肾盂并繁殖，造成肾盂肾炎。血行感染相对上行性感染少见。血液循环里的致病菌在肾脏结构或功能受损时滞留在肾脏，引起肾脏和肾盂炎症，常见于多囊肾、梗阻性肾病、肾脏外伤、糖尿病、低钾血症等。
急性肾盂肾炎反复发生，造成肾脏结构或功能的长期损害，发展成慢性肾盂肾炎。慢性肾盂肾炎由于肾脏结构和功能的异常又容易继发新的上尿路感染，成为慢性肾盂肾炎的急性发作。
急性肾盂肾炎伴发尿路梗阻时，常易引起尿源性脓毒血症，其本质是感染引起的全身炎症反应综合征，严重的可以导致感染性休克。
【临床特点】 急性肾盂肾炎可以有尿频、尿急、尿痛的尿路刺激症状，也可以没有，但多有全身毒血症状，表现为发热，严重者可以有寒战、恶心、呕吐等。局部可以有腰痛、肋脊角压痛、肾区叩痛等。实验室检查发现白细胞尿，伴或不伴血尿，尿培养发现致病菌。
慢性肾盂肾炎急性发作期表现同急性肾盂肾炎，非发作期可以没有尿路刺激征或全身毒血症状，仅有轻度腰酸、无症状菌尿及慢性肾小管功能损害表现，如夜尿增多、低比重尿、肾小管酸中毒等。病变进展也可引起肾小球滤过率下降，出现慢性肾衰竭。
【病理特点】 肾盂肾炎可发生于单侧或双侧肾脏。急性肾盂肾炎时，肾盂肾盏黏膜充血、水肿，表面可以有脓性分泌物。肾乳头可见尖端指向肾乳头，基底伸向肾皮质的楔形炎性病灶。光镜下肾小球一般正常，肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落，管腔中有脓性分泌物，间质炎症细胞浸润，小脓肿形成，有时可见出血。
慢性肾盂肾炎可见双肾大小不等或患者肾表面凸凹不平，肾盂肾盏因瘢痕形成而变形。光镜下可见肾盂肾盏慢性炎症细胞浸润、纤维组织增生。
【诊断及鉴别诊断】 肾盂肾炎的诊断流程分为以下几个要点：
1.确定是否为尿路感染 典型的尿路刺激症状伴尿白细胞增多、尿培养阳性，可帮助确诊。但当尿路刺激症状不明显时，尿的细胞学和微生物学检查至关重要。
（1）尿常规检查：尿白细胞增多，超过5个/高倍视野，伴或不伴红细胞增多。单纯尿白细胞增多，不能作为尿路感染的诊断标准，需与无菌性脓尿鉴别。尿白细胞检查更多时候作为1个排除标准，即：没有脓尿，可能不是尿路感染。
某些特殊病原体感染，如肾结核，也可以表现为单纯性血尿。尿亚硝酸盐阳性可能提示革兰阴性菌感染，但不能单独作为尿路感染诊断标准。
（2）尿病原体检查：外阴消毒后留取清洁中段尿，或行耻骨上膀胱穿刺取尿培养。培养所得细菌菌落计数≥105CFU/mL，则符合尿路感染标准。但需注意尿标本留验的准确性可能影响尿培养菌落计数甚至阳性与否。
2.肾盂肾炎的定位诊断
（1）上尿路感染的临床表现：除了可能出现的尿路刺激症状以外，还可能有发热等全身症状和/或肾脏局部的一些症状体征，如腰痛、肋脊角压痛、肾区叩痛等。但是这些症状体征对诊断都不具备特异性。
（2）肾小管功能损害的表现：急性肾盂肾炎时，诊断敏感性较低。慢性肾盂肾炎大多伴有肾小管浓缩或酸化功能异常。
（3）其他表现：肾盂肾炎的患者可能有尿白细胞管型、尿中抗体包裹细菌、膀胱冲洗后尿培养阳性等。慢性肾盂肾炎还可以出现肾脏外形凸凹不平、肾盂肾盏变形等。
3.慢性肾盂肾炎的诊断 反复尿路感染发作，病程超过半年并满足以下条件可以诊断为慢性肾盂肾炎：① 双肾大小不等，或外形凸凹不平。② 肾盂肾盏变形缩窄。③ 持续性肾小管功能损害。
4.肾盂肾炎并发症的诊断 急性肾盂肾炎可能并发肾脓肿及肾周脓肿，伴有尿路梗阻的，可能进展至尿源性脓毒血症。慢性肾盂肾炎可能伴有尿浓缩酸化功能异常、尿电解质排泄异常等慢性肾小管间质病变表现，也可能继发慢性肾功能不全。
5.是否为反复发作的肾盂肾炎或复杂性肾盂肾炎 根据每年的发作频率，明确是否为反复发作的肾盂肾炎。对反复发作或治疗反应差的肾盂肾炎，需详细询问病史、体检并行相应检查了解有无导致全身或泌尿系局部免疫力下降的基础疾病，如糖尿病、恶性肿瘤、尿路梗阻、尿路畸形、正在服用激素免疫抑制剂等，确定是否为复杂性肾盂肾炎。
6.病原体诊断 在经验性应用抗感染药物之前，需要应用无菌技术留取尿液标本进行病原体检查，帮助明确诊断和知道后续药物治疗，详见膀胱炎章节。
7.肾盂肾炎需要与以下疾病进行鉴别
（1）肾结核：肾结核属于特殊病原菌的尿路感染，一般膀胱刺激症状较明显，尿检可以表现为大量脓尿，也可为单纯性镜下血尿。因为结核菌感染的特殊性，也容易造成肾萎缩和肾盂肾盏变形。但肾结核患者常有肾外结核灶，尿检可以找到抗酸杆菌，尿培养结核分枝杆菌阳性，对一般抗感染药物治疗不敏感，抗结核治疗效果好。新型结核菌感染的快速诊断方法，如T—SPOT、Xpert MTB/RIF技术等可能可以帮助提高诊断的敏感性和快捷性。
（2）慢性肾小球肾炎：慢性肾盂肾炎出现肾小球滤过率下降时常需要与慢性肾小球肾炎鉴别，后者多为双侧肾脏对称性受累，肾小球功能受损比肾小管功能受损明显，蛋白尿、水肿、高血压都更明显，血尿为肾小球源性血尿。
（3）其他引起高热等全身毒血症状的疾病：急性肾盂肾炎出现高热等全身毒血症状时要与其他感染性疾病进行鉴别，如大叶性肺炎、急性胃肠炎、梗阻性胆管炎、肝脓疡、细菌性心内膜炎、各种血流感染、急性前列腺炎等，尤其是泌尿道症状或尿检异常与全身症状严重程度不一致的时候，更应该对所有可能引起全身毒血症状的疾病进行筛查，不要遗漏其他部位的严重感染。
【治疗原则】
1.一般治疗 提倡良好的个人卫生习惯，尤其注意外阴部清洁，但也需注意勿矫枉过正，过度清洗。鼓励患者多饮水，勤排尿，注意休息，摄取高热量易消化饮食，保证能量和蛋白质摄入。对高热患者可以给予非甾体抗炎药退热。
2.病因治疗
抗感染治疗：急性肾盂肾炎和慢性肾盂肾炎的急性发作期应尽快开始抗感染治疗。确定抗感染方案需要考虑以下几条：
● 如何选药
根据药物敏感性：在尿培养报告出来之前即可开始经验性抗感染治疗，因为大多尿路感染致病菌是大肠埃希菌，所以经验用药可以根据当地耐药情况选择对其有效的抗感染药物。3天以后评估疗效，如果疗效不佳，可以考虑换药。尿培养报告出来以后，如果前期治疗疗效不佳，根据尿培养和药敏报告调整后续药物。但如果临床疗效显著，即使药敏报告显示此药耐药，也不必更换抗感染药物。碳青霉烯类一般用于多药耐药患者。在出现尿源性脓毒尿症的患者中，经验性用药就必须覆盖产广谱β—内酰胺酶（ESBL）的细菌。
根据药物在肾组织分布的浓度：选择抗菌药物时应考虑到药物在血液、肾组织中能达到的浓度水平，而不是仅仅考虑尿液中的浓度。氟喹诺酮类、甲氧苄氨嘧啶—磺胺甲恶唑或者静脉应用头孢菌素，肾脏药物浓度都较高。但口服的呋喃妥因、磷霉素等，虽然尿液中药物浓度高，但肾组织中难以达到有效药物浓度，所以指南不推荐应用于肾盂肾炎的治疗。
根据药物不良反应：根据患者既往病史，避开可能不良反应发生概率大的药物。选药前必须询问患者和调阅相关病史记录，了解药物过敏史，避免引起过敏反应。如患者本身有肾功能不全，要避免使用氨基糖甙类等有肾损伤可能的药物等。
男性患者：因为男性尿路感染患者经常合并前列腺炎，所以氟喹诺酮类是首选。(https://www.daowen.com)
● 药物剂量：根据药物说明书决定药物剂量，可能需考虑的因素有患者年龄、体重、肝肾功能、病情严重程度等。
● 给药途径：给药途径根据药物是否能在肾组织达到有效浓度来决定，其次要考虑患者对口服用药、静脉输液的耐受性，药物能提供的剂型等。最初接受静脉治疗的患者在临床上有改善之后，可以转为口服抗感染治疗。
● 疗程：急性肾盂肾炎，疗程一般7 ～ 14天。慢性肾盂肾炎急性发作和男性急性肾盂肾炎患者，疗程至少2周。对于反复发作的肾盂肾炎，尤其是复杂性肾盂肾炎，可以在病情控制后采用应用长程抑菌疗法。选用一组低毒性抗感染药物，每晚睡前服用维持剂量，每1 ～ 4周更换1次品种，维持3 ～ 6个月。
3.提高全身及泌尿系统局部免疫力的治疗 积极诊治那些可能影响全身及泌尿系统局部免疫力的疾病，提高患者自身抵抗力，如控制血糖、解决尿路畸形或梗阻、营养支持等。
4.预防 坚持一般治疗里的各项原则。与性活动有关的尿路感染需要配偶同诊同治。在性活动之后立即排尿，必要时服用1剂抗感染药物，可以预防尿感再次发作。更年期女性尿路感染如无禁忌，可以局部应用雌激素。尽量减少泌尿系侵入性操作，确定尿路感染者，暂停泌尿系侵入性操作。如操作有可能触及泌尿系黏膜，需要在操作前进行尿培养，有菌尿者推荐预防性应用抗感染药物。
【预后】 急性肾盂肾炎如能及时彻底治疗，预后良好。但如果是复杂性尿路感染或者延误治疗、疗程不足、治疗不彻底等可以导致病程延长，病情反复。反复发作的急性肾盂肾炎可以造成肾脏纤维化，出现持续性肾小管功能损害，发展成慢性肾盂肾炎，甚至慢性肾衰竭。
典型病例及分析
【病例介绍】
1.病史 患者，女性，35岁，因“尿频、尿急、尿痛、尿色发红伴发热半天”入院。患者半天前开始突然出现尿频、尿急、尿痛、尿色发红伴发热，体温38.5℃。无咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕，无腹痛、腹泻、恶心或呕吐。发病前患者曾忙于工作，饮水少、憋尿。
发病以来纳差，大便正常，体重无明显改变。
2.既往史 否认肝炎、伤寒、结核等传染病史；否认外伤、手术史；否认输血史；否认药物过敏史。否认特殊药物应用史。否认高血压、糖尿病等慢性疾病史；个人史、家族史无特殊。月经正常，已婚已育。
3.查体 体温39℃，脉搏96次/分，呼吸频率22次/分，血压120/70 mmHg。神清，精神可，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肋脊角压痛，余腹部无压痛、反跳痛，双侧肾区叩痛，移动性浊音（—）。双下肢未及明显水肿。
4.实验室及辅助检查
（1）血常规：WBC 4.0×109/L，N 68%，Hb 132 g/L，PLT 212×1012/L。
（2）尿常规：尿比重1.015，pH 5.5，尿蛋白（+），RBC满视野，WBC满视野，其余阴性。
（3）尿RBC 相差显微镜：正常RBC100%。
（4）肝肾功能、血糖、血脂、血电解质正常。
（5）泌尿系彩超：左肾115 mm×46 mm，右肾110 mm×50 mm，双肾形态正常，结构清晰，血流参数未见明显异常。余肝、胆、胰、脾未见明显异常。输尿管中上段未见异常，下段显示不清。膀胱充盈欠佳，其余未见异常。
【病例分析】
问题1：请归纳该病例的病史特点。
（1）青年女性。
（2）临床表现为尿路刺激征伴高热，急性起病，伴脓尿、肉眼血尿。
（3）发病前有劳累、饮水少、憋尿。
（4）查体：高热，肋脊角压痛、肾区叩痛，其余阴性。
（5）实验室检查发现脓尿、形态正常的血尿，泌尿系影像学正常。
问题2：该患者可能的诊断是什么？为什么？
诊断：急性肾盂肾炎可能。
（1）首先患者拟诊为尿路感染。① 患者为青年女性，是尿路感染的好发人群。② 发病前有劳累、饮水少、憋尿等尿路感染发作的诱因。③ 临床表现有典型的尿路刺激征、尿白细胞明显增多。④ 肉眼血尿，尿RBC 100%形态正常。这些都符合尿路感染的表现。
（2）其次，患者伴有高热，还有肋脊角压痛、肾区叩痛等局部阳性体征。没有其他器官系统感染证据。因此考虑患者为上尿路感染。又因为病程短，考虑为急性肾盂肾炎。
问题3：该患者还需要进一步做什么检查？有什么意义？
该患者还需要行清洁中段尿培养加药敏试验。尿培养是尿路感染诊断的金标准。如果尿培养阳性，且菌落计数超过105CFU/mL，则尿路感染诊断成立，后续急性肾盂肾炎也可以得到确诊。药敏试验有助于初始治疗失败时提供下一步治疗建议。
问题4：该患者应该给予怎样的治疗？
（1）一般治疗：休息，高热量易消化饮食，多饮水，勤排尿。非甾体抗炎药退热。
（2）抗感染治疗：氟喹诺酮类口服或静脉给药，或者二代、三代头孢菌素静脉给药。3天后随访症状、体征、尿常规检查，如果有明显缓解，可以继续用药，总疗程7 ～ 14天。如果无缓解，可以根据尿培养结果，换用敏感抗感染药物继续治疗，疗程7 ～ 14天。
（3）随访尿常规、尿培养直至转阴。
（傅辰生）