第三节 肾结石
【概述】 肾结石是指晶体物质（如钙、草酸钙等）和有机基质（如酸性黏多糖等）在肾脏的异常聚积。肾结石是泌尿系统的常见病，多见于青壮年，男性多于女性。肾结石常由多种晶体成分组成，其中90%为含钙结石，以草酸钙结石最常见。肾结石多位于肾盂或肾盏。
【病因和发病机制】 肾结石的病因目前仍然不清楚，可能与尿液中成石物质的过饱和、“Randall”斑形成、晶体—肾小管上皮细胞的相互作用、尿液中结石抑制物减少等有关。
1.尿液中成石物质过饱和 某些因素造成尿液中成石物质浓度升高或溶解度降低，呈过饱和状态，析出晶体，并在局部生长、聚集，最终形成结石，其可能的原因：① 尿量过少。② 尿液中成石物质的绝对排泄量过多。③ 尿液pH变化，尿液不同的pH水平可导致尿液成石物质溶解度降低，引起尿液析出晶体。
2.“Randall”斑形成 当肾乳头处于病理损伤时，草酸钙盐和磷酸钙盐可于肾小管上皮细胞下沉积，并侵袭到肾乳头表面，形成Randall斑。肾结石被认为是以Randall斑作为平台聚集生长而来。
3.晶体—肾小管上皮细胞的相互作用 尿液中的晶体在与肾小管上皮细胞接触过程中被上皮细胞摄取，诱发肾小管上皮细胞产生大量的活性氧，造成肾小管上皮的氧化应激损伤和炎症反应，进一步诱发肾间质损伤，而肾小管上皮损伤有助于晶体的黏附、聚集，最终形成结石。
4.尿液中结石抑制物减少 正常尿液中存在抑制结晶形成和生长的物质，如焦磷酸盐可抑制磷酸钙结晶的形成，而枸橼酸则可抑制草酸钙结晶的形成。当尿液中上述物质减少时，结石风险升高。
一般认为，结石形成过程中尿晶体物质过饱和以及尿中结晶形成抑制物含量减少是最重要的两个因素。
【影响肾结石形成的因素】 肾结石形成过程中受多种因素的影响，其中外界环境因素、个体因素、泌尿系统异常及尿液的改变是主要影响因素。外界环境因素包括自然和社会环境，个体因素包括种族遗传、疾病、代谢异常、药物影响及饮食习惯，泌尿系统异常包括梗阻、感染及异物等。上述多种因素均可以导致尿液的改变，包括晶体物质过饱和、结石抑制物减少和促进物增多等，促进晶体成核、析出、黏附、聚集、成团，最终滞留于肾组织中而形成结石。
【肾结石的分类】
1.依据结石的成分分类 肾结石常常由多种成分晶体组成，以其中一种成分为主体。临床上根据主体成分分为以下类型。
（1）草酸钙结石：最为常见，占71% ～ 84%。呈棕褐色，质地坚硬，表面粗糙。X线特征为结石中有较深的斑纹，边缘不规则。
（2）磷酸钙结石：占6% ～ 9%，呈灰白色，颗粒状，表面粗糙，易碎。多与草酸钙或磷酸铵镁混合成石。X线显影清晰，层状纹较明显。
（3）尿酸盐结石：占5% ～ 10%，呈黄色或橘红色，质地坚硬，表面光滑，颗粒状，切面呈放射状排列。多数由单一尿酸组成，X线下显影较淡或不显影。
（4）磷酸铵镁结石：属于感染性结石，表面光滑，多呈鹿角状，增大较快。X线显影清晰，结石密度不均。
（5）胱氨酸结石：为罕见的遗传性疾病，约占1%。质地柔软，表面光滑，多呈蜡黄色，其结晶呈六角形状。因含硫而在X线片上易显影。
（6）其他类型：药物相关结石为药物导致，如茚地那韦。
2.依据结石的部位分类 可分为肾盂结石、肾盏结石、肾实质结石，其中肾盂结石最常见，肾实质结石罕见。
【病理生理特点】 肾结石的原发病理改变与结石发生的原因有关，在成石因素作用下，可以发现肾小管的微绒毛脱落，肾小管上皮细胞坏死。肾小管上皮细胞胞浆内、细胞核、肾间质和小静脉出现钙化，肾乳头部有结晶形成。结石的存在还可以造成黏膜损伤和溃疡，引起血尿，并诱发急性或慢性感染。当结石引起梗阻时，由于尿液引流不畅，更容易引起感染，梗阻和感染相互加重，导致肾盂或肾盏的积液或积脓，继而肾实质感染、肾周感染，引起肾实质的纤维化、肾萎缩和肾功能损害，严重时肾功能全部丧失。
【临床特点】 肾结石的临床表现与结石所在部位、形状、大小、活动情况和有无感染、梗阻等并发症有关，最常见的临床表现是疼痛和血尿。
1.疼痛 可表现为肾绞痛、胀痛或钝痛，其中肾绞痛是最常见的症状。引起肾绞痛的原因主要为结石移动对肾盂和输尿管壁的局部刺激引起平滑肌痉挛或疼痛介质的释放，临床上表现为阵发性发作的痉挛样疼痛，疼痛位于腰背部或肋腹部，可沿输尿管向下腹部、同侧外阴部和大腿内侧等处放射，结石停止移动或排出后可以自行缓解。部分结石仅造成压迫或积水，只表现为肾区或上腹部胀痛或钝痛。查体可有患侧肾区叩击痛，结石部位有深压痛。
2.血尿 血尿是肾结石的另一个常见症状，是由于结石移动损伤黏膜，引起肉眼血尿或镜下血尿。
3.感染 肾结石容易诱发急性或慢性肾盂肾炎，临床表现为腰痛、发热、寒战和脓尿，尿常规检查尿中白细胞增多。
4.尿闭 肾结石引起尿闭主要原因包括：双侧肾或输尿管结石完全梗阻；孤立肾的结石完全梗阻；一侧肾无功能，另一侧肾或输尿管结石完全梗阻；患侧肾或输尿管结石完全梗阻，另一侧正常肾反射性尿闭。
5.无症状 固定在肾盂或下肾盏内不移动而又无感染的结石，可长期存在而无症状，仅在影像学检查时偶然发现。
【诊断和鉴别诊断】
1.诊断 肾结石的诊断分为两个部分：定位诊断和病因诊断。
（1）肾结石定位诊断：通过典型临床表现、体格检查、影像学检查及其他实验室检查结果诊断肾结石并不困难，其中影像学检查对诊断具有重要意义，95%的肾结石可通过腹部平片了解其所在位置、大小和数目。而静脉尿路造影和逆行肾盂造影能够明确显示结石的位置和整个泌尿道情况。超声不仅可以作为肾结石普查手段，还可以发现X线不能显示的阴性结石。
（2）肾结石病因诊断：肾结石的病因诊断在评估肾结石的预后和防治肾结石的复发中具有重要作用。肾结石诊断明确后需详细了解患者病史、家族史、饮食习惯、既往史、合并症和药物使用情况，并进一步通过结石的形态、检测尿pH、尿液生化检查和血生化进行病因诊断。对怀疑甲状旁腺功能亢进的患者可以进一步测定肾小管磷重吸收率、甲状旁腺激素。
2.鉴别诊断
（1）急性胆囊炎/胆石症：胆囊炎、胆石症主要表现为右上腹疼痛，可放射至右肩背部，Murphy点压痛、反跳痛明显，有腹肌紧张，右肾结石疼痛主要沿输尿管放射至同侧下腹部、外阴部，Murphy点无压痛，相关影像学检查可加以区别。
（2）肾脏肿瘤：肾脏肿瘤多位于肾实质，以无痛性全程肉眼血尿为主，患者多以血尿就诊，尿脱落细胞学检查可以找到瘤细胞，肾结石主要存在于肾盂或肾盏处，临床上主要表现疼痛和血尿。
（3）急性阑尾炎：急性阑尾炎表现为转移性右下腹痛，呈持续性疼痛。输尿管下段结石呈阵发性绞痛；阑尾炎有反跳痛、肌紧张，而输尿管结石一般无肌紧张及反跳痛，KUB检查输尿管结石可显示有致密影。
另外，肾绞痛起病时还需与急性胃/十二指肠溃疡、急性上消化道穿孔、急性胰腺炎及胆道蛔虫病等相鉴别。
【治疗】
1.去除肾结石的发病诱因 积极治疗肾结石的原发疾病，例如解除尿路梗阻，积极治疗甲状旁腺功能亢进等。
2.一般治疗
（1）科学饮水：推荐每天饮水2 ～ 3 L，保证尿量在2 ～ 2.5 L，使尿液保持清亮或淡黄色，避免过多饮用可乐等饮料。
（2）合理饮食：改变不良的饮食习惯，少吃高脂、高草酸食物，适当增加水果、蔬菜的摄入，合并高尿酸血症时采取低嘌呤饮食。
（3）保持良好心态，适当增加运动，避免久坐。
3.药物治疗
（1）草酸钙结石：适当增加液体摄入，有代谢异常的含钙结石患者可根据病因选择用药：高钙尿症：口服噻嗪类利尿剂。高尿酸性尿钙结石：口服别嘌呤醇或非布司他等降尿酸。低枸橼酸尿钙结石：口服枸橼酸钾。远端肾小管酸中毒：口服枸橼酸钾液；甲状旁腺功能亢进：手术切除腺瘤或增生组织。(https://www.daowen.com)
（2）感染性结石：增加液体摄入，根据尿培养结果选择敏感抗生素根治感染。用氯化铵酸化尿液，乙酰异羟肟酸抑制尿素酶活性，有效预防感染性结石的复发。
（3）尿酸结石：增加液体摄入，低嘌呤饮食降低尿酸水平，必要时口服别嘌呤醇或非布司他治疗。碱化尿液是预防和治疗尿酸结石的关键。
（4）胱氨酸结石：维持稀释的碱性尿是治疗和预防胱氨酸结石的基础，常用的碱化尿液的药物有碳酸氢钠。常用的抗胱氨酸药物有D—青霉胺、乙酰半胱氨酸等。
4.手术治疗 肾结石需先明确病因，针对病因进行治疗。对部分结石，如巨大的鹿角形结石等，可能需进一步采用手术治疗，现行常用的手术方式有以下几种。
（1）体外震波碎石术：依靠冲击波聚焦于结石上，将结石击碎的方式治疗肾结石，一般应用于直径3 cm以下的单个肾结石。急性泌尿系统感染、输尿管狭窄及孕妇仍属禁忌。
（2）微创手术：包括输尿管镜取石或碎石术、经皮肾镜取石或碎石术，通过输尿管、经皮肾盂或肾盏穿刺置入肾镜，直视下取石或碎石。具有相对创伤小、取石成功率高的特点。不能纠正的出血性疾病、急性尿路感染、对造影剂过敏和肾以下尿路狭窄的患者不适宜行肾镜治疗。
（3）开放手术：部分患者由于结石巨大、嵌顿时间长、与尿路黏膜粘连、合并感染或合并尿路狭窄需处理，其他治疗无效，可采取开放手术治疗。一侧输尿管结石，另一侧肾结石，先处理输尿管结石；双肾结石且肾功能好，先处理容易做的一侧。
5.急性期治疗 肾绞痛和感染应立即处理，肾绞痛可给予解痉止痛药物治疗，常用的有山莨菪碱或阿托品，无效时可给予哌替啶或吗啡。感染应及时应用抗生素，必要时可行肾穿刺引流。双侧输尿管结石合并梗阻无尿患者，可考虑立即手术取石。
【预后】 肾结石复发率极高，术后5年复发率8% ～ 21%，20年时高达70% ～ 80%。防治措施：去除肾结石发病的诱因、科学充分饮水、根据结石成分改变饮食习惯。
典型病例及分析
【病例介绍】
1.病史 患者，男性，30岁，因“突发右侧腰腹部疼痛1 h”入院。患者于1 h前在运动时突然出现右侧腰腹部疼痛，呈绞痛，疼痛可放射至右侧睾丸，阵发性加重，伴轻度恶心、呕吐，无发热，无腹泻、尿频、尿急，无肢体无力及活动障碍。
2.既往史 无特殊。
3.查体 体温36.2℃，心率96次/分，呼吸频率18次/分，血压130/80 mmHg。神志清楚，表情痛苦，屈曲侧卧位。双肺呼吸音清，未闻及干细湿啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，右侧腹部轻度肌紧张，Murphy征阴性，肠鸣音正常，四肢活动自如。神经系统检查无异常。
4.专科检查 左肾区叩击痛阴性，右肾区叩击痛阳性，双侧输尿管走行区无压痛，膀胱区无隆起。外生殖器发育正常，阴囊无水肿，双侧睾丸无异常。
5.辅助检查
（1）血常规：Hb 130 g/L，WBC 4.5×1012/L，RBC 7.8×109/L，N 85%，PLT 250×109/L。
（2）尿常规：尿蛋白（—），RBC 10 ～ 15/HP，WBC 0 ～ 2/HP。
（3）腹部B超：右肾大小正常，肾盂轻度分离，肾盂内可见一强回声光团，其后伴声影，大约1.5 cm×1.2 cm。右肾无异常。双侧输尿管上段无扩张。肝脾、胆囊、膀胱、前列腺未见异常。
【病例分析】
问题1：请归纳该病例的病史特点。
（1）青年男性。
（2）以急性右侧腰部疼痛起病，呈阵发性加重的绞痛，疼痛可放射至同侧睾丸。
（3）查体全腹无压痛及反跳痛，右侧腹部轻度肌紧张，Murphy征阴性，肠鸣音正常，左肾区叩击痛阴性，右肾区叩击痛阳性。
（4）辅助检查尿常规提示镜下血尿；腹部超声提示右肾盂可见一强回声光团，其后伴声影。
问题2：该患者可能的诊断是什么？并陈述诊断依据和鉴别诊断要点。
（1）诊断：右肾结石。
（2）诊断依据：① 患者为青年男性；② 急性右侧腰部疼痛起病，呈阵发性加重的绞痛，疼痛可放射至同侧睾丸；③ 尿常规提示镜下血尿；超声提示右肾盂可见一强回声光团，其后伴声影。
（3）鉴别诊断
● 急性胆囊炎、胆石症：主要表现为右上腹疼痛，可放射至右肩背部，Murphy点压痛、反跳痛明显，有腹肌紧张。本例患者疼痛为阵发性绞痛，沿输尿管向同侧睾丸放射，Murphy点无压痛。腹部超声提示胆囊未见异常，右肾结石。可以排除胆囊炎、胆石症可能。
● 急性肾盂肾炎：也表现为腰痛及血尿症状，无突然发作的特点。尿常规检查可发现大量白细胞，影像学检查无结石征象。结合病史及辅助检查结果可排除该病可能。
● 上消化道穿孔：既往常有胃、十二指肠溃疡病史或有类似症状，表现为突然发生中上腹部烈痛、如刀割样，并迅速扩展至全腹，检查时全腹压痛，腹肌紧张，呈板样强直，有反跳痛、肠鸣消失。腹部X线平片证实膈下有游离气体、腹腔穿刺得炎性渗液诊断。本例患者不符合，可基本排除。
问题3：简述该患者治疗方案。
先给予解痉止痛药物解除患者痛苦，常用的有山莨菪碱或阿托品，无效时可给予哌替啶或吗啡，必要时可以重复使用。完善凝血功能、腹部X线或CT等术前相关检查，排除相关禁忌证后行体外震波碎石术。
问题4：肾结石治疗方式有哪些？
（1）急性期治疗，肾结石急性期以解痉、镇痛治疗为主，感染患者应积极抗感染治疗。
（2）一般治疗：对于较小的结石，可通过大量饮水、适当运动促进结石排出，同时调整生活方式去除诱因。
（3）药物治疗：口服排石药物促进排石，使用α受体阻滞剂扩张输尿管。对于尿酸性结石，可以口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠，必要时口服别嘌呤醇治疗；对于感染性结石，以积极抗感染治疗为主。
（4）外科手术治疗：① 体外震波波碎石治疗。② 经皮肾镜碎石术。③ 经输尿管镜碎石取石术。④ 开放手术。
（丁家荣 郭志勇）