第二节 膀胱炎
【定义】 膀胱炎是发生于膀胱的尿路感染，可以伴有肾盂肾炎、尿道炎或前列腺炎。根据是否有全身或局部基础疾病导致肾盂肾炎好发，可以分为非复杂性膀胱炎和复杂性膀胱炎。如果每年发作超过3次或半年内发作超过2次，可以称之为反复发作的膀胱炎。
【流行病学】 尿路感染是临床常见感染性疾病，其中单纯下尿路感染占全部尿路感染的86%。膀胱炎好发于女性，尤其是更年期或绝经后妇女易反复发作。约50%女性一生中会发生尿路感染。女性尿路感染发病率明显高于男性，比例约8 ∶ 1。未婚女性发病约1% ～ 3%，已婚女性发病率增高至5%，与性生活、月经、妊娠、应用杀精子避孕药物等因素有关。60岁以上女性尿路感染发生率高达10% ～ 12%，多为无症状性细菌尿。除非存在易感因素，成年男性极少发生尿路感染。50岁以上男性因前列腺增生发生率增高，尿路感染发生率也相应增高，约为7%。院内感染中尿路感染常见，占20.8% ～ 31.7%。
【发病机制】 膀胱炎属于下尿路感染。人体正常的防御机制使得外阴部的细菌一般不会进入膀胱定植或繁殖，如① 尿流的不断冲刷。② 尿液具有不利于致病菌生存的特点，如低pH、高渗透压、尿溶菌酶等。③ 膀胱黏膜表面黏多糖，尿中的Tamm-Horsfall蛋白，分泌性IgA等能抑制细菌在膀胱黏膜的黏附。但是当人体抵抗力低下，尿量减少、憋尿减少尿液流动，尿液酸化功能受损，尿路结石、异物或肿瘤，留置导尿，性交或医源性器械操作导致细菌直接进入尿道等情况下，致病菌可以进入膀胱并繁殖，造成膀胱炎。
膀胱炎最常见的致病菌也是大肠埃希菌，其次是革兰阳性球菌、克雷伯杆菌、假单胞菌等。单一菌种感染多见，但在复杂性膀胱炎中可见两种或两种以上混合菌种的感染，也可以合并厌氧菌和真菌。而且，由于抗菌药物的不合理应用，膀胱炎致病菌的耐药性在发生变化，产超广谱β—内酰胺酶（ESBLs）大肠埃希菌、克雷伯菌和耐万古霉素肠球菌的比例在增多。在医院获得性膀胱炎中，大肠埃希菌所占比例较社区获得性膀胱炎略低，但仍为首位，真菌和肠球菌比例较高。
【临床特点】 膀胱炎的典型临床表现是尿频、尿急、尿痛“三联征”，也可以表现为排尿不畅感、尿不尽感、小腹不适、尿潴留、尿失禁等。老年女性可以症状不明显。一般无明显全身症状。尿常规检查可见白细胞尿，伴或不伴血尿，血尿可以是镜下血尿，也可以是肉眼血尿。尿培养可发现致病菌。
【病理特点】 急性膀胱炎的病理改变主要是膀胱黏膜充血、水肿，上皮细胞肿胀，间质白细胞浸润，较重者有黏膜下点状或片状出血，有时可见黏膜溃疡。
【诊断及鉴别诊断】 膀胱炎的诊断流程分为以下几个要点：
1.确定是否为尿路感染 膀胱炎首先是一种尿路感染，因此必须符合尿路感染的诊断。除了临床表现以外，尿常规检查和尿培养可帮助诊断，其中尿培养致病菌阳性是诊断金标准。如果患者有典型的尿路刺激征，符合下述情况之一即可诊断：新鲜中段尿沉渣革兰染色后油镜下细菌＞1个/视野；或者新鲜中段尿细菌培养计数≥105CFU/mL；或者膀胱穿刺的尿培养阳性。有典型尿路刺激征的女性，伴尿白细胞增多，尿细菌定量培养≥102CFU/mL，且为常见致病菌也可诊断。
国外有指南建议对育龄女性这部分好发人群，如果尿路刺激征典型，出于卫生经济学考量，也可不常规进行尿培养。但需警惕这并不适用于所有人群。
2.膀胱炎的定位诊断 确定是尿路感染以后，还需要排除急性肾盂肾炎、尿道炎、前列腺炎等。膀胱炎与肾盂肾炎的鉴别详见肾盂肾炎章节。致病菌以大肠埃希菌和腐生葡萄球菌常见。与尿道炎和前列腺炎的鉴别如下：
（1）尿道炎：常发生于青年男性，除了尿路刺激征以外，尿道刺痒、尿道分泌物较明显。常由淋球菌、沙眼衣原体、支原体等感染所致。也可与急性膀胱炎同时发生。
（2）前列腺炎：发生于男性，除了有尿路刺激征，还可伴有直肠刺激征、盆骶部疼痛、性功能障碍等。少数有急性病史，多数为慢性、复发性病程。分为细菌性和非细菌性。急性细菌性前列腺炎起病急，常表现为高热、寒战。前列腺按摩查前列腺液(WBC＞10/HP）及前列腺B超有助于鉴别。
3.是否为反复发作的膀胱炎 每年发作超过3次或半年内发作超过2次的膀胱炎，可以诊断为反复发作的膀胱炎。反复发作的膀胱炎一定要仔细询问病史、体检，或做相应疾病筛查，了解是否存在易导致全身或泌尿系局部免疫力低下的疾病，或者是否存在治疗方案不当或治疗依从性不佳的可能。
绝经前女性反复发作尿路感染的危险因素包括：活跃的性活动史、使用杀精剂、儿童时期有尿感史、一级女性亲属有尿感史。绝经后女性反复发作尿路感染的危险因素包括：绝经前有尿感史、尿失禁、老年性阴道炎、膀胱或阴道下垂、残余尿超过100 mL、留置导尿或一般健康状况差。
4.是否为复杂性膀胱炎 如果存在导致全身或泌尿系局部免疫力下降的基础疾病，可以诊断为复杂性膀胱炎。
复杂性尿路感染常见的危险因素包括：留置导尿管、泌尿系统支架管或间歇性膀胱导尿；残余尿超过100 mL；任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、泌尿系结石、肿瘤等；泌尿系畸形；膀胱输尿管反流、神经源性膀胱或其他泌尿系功能异常；尿流改道；化疗或放疗损伤尿路上皮；泌尿系统侵入性手术或操作；肾功能不全、移植肾、糖尿病、恶性肿瘤、应用糖皮质激素、免疫抑制剂或免疫缺陷病等。
5.致病原诊断 在经验性抗感染药物应用之前，最好留取清洁中段尿行病原体检查，对留取中段尿有困难的患者，可以考虑膀胱穿刺留尿或外阴消毒后无菌导尿留尿，尤其是对反复发作的或者复杂性的尿路感染，必须行尿病原体检查。检查范围包括普通的细菌培养，必要时还要包括尿真菌培养、结核菌培养、支原体和衣原体培养。培养阳性者需要同时进行菌落计数和药物敏感性检测，帮助判断是否为真性菌尿，并为后续选用抗菌药物提供参考。
6.膀胱炎还需要与以下疾病进行鉴别
（1）无症状菌尿：患者没有症状，连续2次尿培养阳性，为同一菌种且菌落计数≥105CFU/mL。
（2）其他可能有尿路刺激征的疾病：包括尿道综合征、间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征、膀胱过度活动症、尿路结石、细菌性或真菌性阴道炎、外阴前庭炎、外阴痛、高张型盆底肌肉功能不良、膀胱原位癌等。
（3）非感染性脓尿/无菌性脓尿：来源于泌尿系统性非感染性的炎症，如某些自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、川崎病等、泌尿系或盆腔恶性肿瘤、留置导尿管、肾盂造瘘管或泌尿道其他引流管、肾乳头坏死、多囊肾、肾结石、放射性膀胱炎、间质性肾炎、间质性膀胱炎等。
【治疗原则】 一般治疗、预防措施、治疗影响全身或泌尿系局部免疫力的基础疾病等同肾盂肾炎。
抗感染治疗是针对膀胱炎病因的治疗。磷霉素单剂量（3 g），呋喃妥因（100 mg，tid），或者磺胺甲
唑/甲氧苄啶（800/160 mg，bid，疗程3 ～ 7天），均可作为首选。国外指南一般不推荐氟喹诺酮类、口服氨苄西林或头孢菌素作为首选，以免增加耐药。国内仍应用较多，疗程3 ～ 7天，对初发者、非反复发作者疗效较好。反复发作者耐药率较高。若初始治疗效果不佳，可根据尿培养及药敏报告调整后续治疗。若初始治疗效果佳，但所用药物与药敏报告结果不一致，可以继续使用原药物，不必更换。
对复杂性膀胱炎、可能存在多药耐药的膀胱炎，经验用药就需应用广谱抗感染药物。但为了减少耐药的发生，在获得尿培养报告后，可以根据患者病情适时采用降阶梯疗法。
对反复发作的膀胱炎，也可以在病情控制后采用长程抑菌疗法，维持3 ～ 6个月。
妊娠期尿路感染也应该积极治疗，但选药需兼顾母体和胎儿的安全性。孕妇无症状菌尿也应给予单剂或短程抗菌药物治疗。
【预后】 偶尔发作的膀胱炎预后良好。反复发作的膀胱炎易并发急性肾盂肾炎和慢性膀胱结构改变，如膀胱憩室、小房小梁形成，更容易发生尿路感染。
典型病例及分析
【病例介绍】
1.病史 患者，女性，65岁，因“反复尿频、尿急、尿白细胞增多3年，再发1日”来诊。患者近3年反复发作尿频、尿急，无明显尿痛。大约每年发作10余次。发作时常伴有腰酸、小腹不适、尿失禁。患者有时症状发作去医院就诊，有时在家自行服药。多次于门诊查尿白细胞增多，有时伴少量镜下血尿。无蛋白尿。有一次曾行尿培养检查，大肠埃希菌阳性，菌落计数106CFU/mL，多种药物敏感。无发热。服用左氧氟沙星或头孢菌素2 ～ 3天后症状多可缓解，患者即自行停药，一般不去医院复查尿检。1天前患者再次出现上述症状，遂来院就诊。(https://www.daowen.com)
发病以来精神可，胃纳佳，大便正常。体重无明显改变。
2.既往史 否认肝炎、伤寒、结核等传染病史；否认外伤、手术史；否认输血史；青霉素、磺胺过敏史。否认特殊药物应用史。发现高血压、糖尿病5年，血压控制好，血糖控制不佳。否认其他慢性疾病史；既往月经正常，53岁停经。已婚已育。个人史、家族史无特殊。
3.查体 体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸频率18次/分，血压130/65 mmHg。一般情况可，营养良好，发育正常，体胖。神清，精神好，步入诊室，对答切题，查体合作。全身皮肤黏膜无苍白、黄染或皮疹。浅表淋巴结未触及。头颅、眼、耳、口、鼻未见异常。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓无畸形，呼吸运动正常，语颤正常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见胃肠型、蠕动波。无腹壁静脉曲张。肝脾肋下未触及，胆囊未触及，膀胱未触及。腹部无压痛、反跳痛，Murphy征阴性，肾区无叩痛，移动性浊音（—）。肠鸣音不亢进，每分钟2次。脊柱四肢活动自如，无水肿。双侧足背动脉搏动存在。肛门外生殖器未查。生理反射存在，病理反射未引出。
4.辅助检查
（1）血常规：WBC 5.0×109/L，N 70%，Hb 133 g/L，PLT 112×1012/L。
（2）尿常规：尿比重1.015，pH 5.0，尿蛋白（—），RBC 2 ～ 3/HP，WBC 100/HP，其余阴性。
（3）空腹血糖7.2 mmol/L，糖化血红蛋白8%。
（4）肝肾功能、血脂、血电解质正常。
（5）泌尿系彩超：左肾125 mm×46 mm，右肾118 mm×50 mm，双肾形态正常，结构清晰，血流参数未见明显异常。余肝、胆、胰、脾未见明显异常。输尿管中上段未见异常，下段显示不清。膀胱充盈欠佳，其余未见异常。
【病例分析】
问题1：请归纳该病例的病史特点。
（1）老年绝经期女性。
（2）临床表现为尿频、尿急反复发作，病程已3年，伴尿白细胞增多血尿、蛋白尿不明显，无全身症状；尿比重、pH正常。肾功能正常。
（3）曾有尿培养大肠埃希菌阳性史，多种药物敏感。
（4）左氧氟沙星、头孢菌素口服症状可以缓解，但往往疗程不足，停药后易复发，每年10余次。
（5）否认药物过敏史。
（6）高血压、糖尿病史，血糖控制不佳。
（7）查体：无阳性体征。
（8）实验室检查发现脓尿、升高的血糖，泌尿系影像学正常。
问题2：该患者可能的诊断是什么？为什么？
诊断：反复发作的复杂性膀胱炎。
（1）患者拟诊为尿路感染。① 患者为老年绝经期女性，是尿路感染的好发人群。② 临床表现有典型的尿路刺激征、尿白细胞明显增多。③ 抗感染治疗症状可以缓解，这些都符合尿路感染的表现。
（2）患者没有全身症状，病程3年却没有肾脏形态结构改变，也没有肾小管功能受损表现，所以考虑为下尿路感染、膀胱炎。
（3）患者症状反复发作，每年超过3次，所以反复发作的膀胱炎诊断成立。有糖尿病史，血糖控制不佳，可能是膀胱炎不易控制的原因之一。所以考虑患者为复杂性膀胱炎。
问题3：该患者下一步诊疗措施应该是什么？
该患者下一步应该行清洁中段尿培养加药敏试验，而不是直接开始抗感染治疗。待尿培养标本留取以后，可以开始经验性抗感染治疗。
问题4：该患者应该给予怎样的治疗？
（1）一般治疗：休息，高热量易消化饮食，多饮水，勤排尿。
（2）抗感染治疗：磷霉素3 g单剂量，呋喃妥因100 mg tid，或者磺胺甲噁唑/甲氧苄啶800/160 mg bid，均可作为首选。也可以选用口服氟喹诺酮类药物或头孢菌素等，3天后随访症状和尿检有无好转。如无好转，可根据尿培养药敏结果换用敏感药物。或在上述药物中另选一种。好转则用足3 ～ 7天。
（3）随访尿常规、尿培养，转阴后可以改为维持剂量继续用药。在敏感抗感染药物里选用几种，每1 ～ 4周更换一种，维持3 ～ 6个月。