泌尿系梗阻
【概述】 泌尿系梗阻包括梗阻性尿道病和梗阻性肾病，两者常伴随发生，是导致肾功能受损的主要疾病之一。梗阻性尿道病是指由尿道解剖结构或功能性异常而导致的尿液排出受阻。而梗阻性肾病是指由尿液或肾小管液排出受阻而导致的肾脏疾病。
泌尿系梗阻可发生在从肾小管到尿道口的任何部位。发生于膀胱—输尿管连接部以上称为上尿路梗阻，发生于膀胱—输尿管连接部以下称为下尿路梗阻。上尿路梗阻可为单侧或双侧，下尿路梗阻多为双侧。根据梗阻的持续时间分为急性和慢性梗阻。急性梗阻一般多由结石、血凝块或脱落的肾乳头导致，肾脏损害多成可逆性，解除梗阻后一般可恢复。慢性梗阻可导致肾脏结构破坏、进而导致慢性肾衰竭。
【病因及发病机制】 泌尿系梗阻在儿童主要与先天性泌尿道解剖异常和先天性代谢异常相关；而成人则多由结石、肿瘤、前列腺增生导致，泌尿系梗阻的发病率随着年龄增长而增加。常见的泌尿系梗阻的病因总结见表8—1。
表8—1 泌尿系梗阻的病因
梗阻性肾病的具体发病机制尚未完全明确，除直接物理压迫导致的组织损伤外，尿路梗阻导致尿液排出受阻，肾小管压力增高，肾小管上皮细胞发生损伤、肾间质水肿、炎症细胞浸润，最终导致肾间质纤维化。而肾小管压力增高可进一步增加肾小球囊内压，导致肾小球滤过率下降和肾小球损伤。另外，一些血管活性物质、生长因子、细胞因子等都通过不同机制和信号通路发挥作用。
1.内源性梗阻
（1）结石：泌尿系统各个部位的结石均可以导致梗阻。结石的形成与尿液中成石物质（钙、磷、草酸、尿酸和胱氨酸等）超饱和、尿量减少、尿pH过高或过低以及尿液中的结石形成的调节因子（如枸橼酸、黏多糖、脂类、碳水化合物、蛋白质和某些细菌）等密切相关，其中尿液超饱和状态是结石形成的先决条件。草酸钙是泌尿系结石的最常见成分（约占80%），其他常见成分还包括磷酸钙、尿酸盐、鸟粪石、胱氨酸和药物相关结石（如茚地那韦）。
（2）肾小管腔内梗阻：结晶、管型可沉积于肾小管管腔内而导致腔内梗阻，肾小管和肾小囊腔扩张，进而增加肾小球囊内压，导致肾小球滤过率下降和肾小球损伤。血液系统恶性疾病（肿瘤溶解综合征）、轻链管型肾病（旧称多发性骨髓瘤管型肾病）、药物相关性管型肾病（如磺胺类、阿昔洛韦、甲氨蝶呤、万古霉素等）均可导致腔内梗阻。比较罕见的情况还有一些肾小球肾炎，如IgA肾病可导致严重的血尿而形成红细胞管型而堵塞肾小管和急性肾损伤。此外，肾乳头坏死后乳头脱落或血凝块造成梗阻。肾乳头坏死一般见于糖尿病、止痛剂肾病、肾淀粉样变性、镰状红细胞病和急性肾盂肾炎。血凝块梗阻常见于肾脏肿瘤、动静脉畸形破裂或多囊肾。
（3）黏膜内梗阻：黏膜内梗阻一般见于功能紊乱或解剖结构异常。功能紊乱包括输尿管节段无动力（通常发生在肾盂输尿管和输尿管膀胱连接处）或神经元功能异常。后者发生在膀胱挛缩（张力过高）或膀胱松弛（无张力），可导致膀胱输尿管反流。膀胱功能紊乱多见于多发性硬化、脊髓损伤、糖尿病、帕金森病和脑血管意外。此外，一些影响膀胱神经肌肉活性的药物（如抗胆碱药物、左旋多巴）也可导致功能性梗阻。解剖结构异常导致的上尿路黏膜内梗阻包括肾盂或输尿管移行细胞癌、放疗或后腹膜术后继发性输尿管狭窄。结核治疗后的输尿管瓣膜功能异常、息肉或狭窄。下尿路的黏膜内梗阻包括尿道狭窄，通常继发于长期导尿管插入、慢性尿道炎或膀胱肿瘤。罕见的疾病还有埃及血吸虫虫卵堵塞远端输尿管或膀胱。
2.外部压迫 泌尿系统任何部位的外部压迫均可造成梗阻。女性在妊娠时，增大的子宫可压迫输尿管。女性生殖系统肿瘤，包括宫颈癌、子宫和卵巢良性及恶性肿瘤、脓肿和盆腔炎症均可造成压迫；而男性主要为良性前列腺增生，其次为前列腺癌。腹膜后间隙的病变也可导致压迫性梗阻，包括腹膜后淋巴结肿大、肿瘤（如淋巴瘤和肉瘤）、感染、IgG4相关疾病、特发性腹膜后纤维化、继发性腹膜后纤维化（放疗、创伤，或药物相关性等）。腹部和髂血管瘤扩张和畸形等也可造成输尿管压迫性梗阻。
3.先天性尿路梗阻 先天性解剖异常可导致泌尿道任何部位狭窄和梗阻性，如输尿管狭窄、巨输尿管、输尿管脱垂、膀胱输尿管反流、肾盂输尿管连接处梗阻、输尿管膀胱连接处梗阻、膀胱或尿道憩室、后尿道瓣膜等。
【临床特点】 梗阻可以为急性或慢性，单侧或双侧，根据梗阻发生部位、程度和持续时间不同，泌尿系梗阻临床表现多样，从无症状到急性肾损伤。常见临床表现如下。
1.疼痛 疼痛是泌尿系梗阻最常见的表现，尤其是结石导致的梗阻。疼痛的部位有助于区分梗阻位置，上尿路梗阻常见腰背部疼痛，而下尿路梗阻可出现腹股沟疼痛，并放射到同侧睾丸或阴唇。
2.恶心和呕吐 多见于急性梗阻，常常伴随剧烈的疼痛。
3.尿量改变 完全性梗阻可出现无尿，部分梗阻时尿量可正常、减少甚至增多。
4.尿路感染 梗阻导致尿液潴留是导致尿路感染的重要因素，可出现尿频、尿急、尿痛等症状，也可为无症状性尿路感染，且多为复杂性尿路感染。相反，细菌可产生氨，而使尿液呈碱性，促进磷酸镁铵结石（鸟粪石）。
5.下尿路症状 膀胱、膀胱颈和尿道梗阻可引起排尿困难、尿潴留、尿频、尿淋漓和尿失禁等。
6.血尿 结石和肿瘤均可导致肉眼血尿或镜下血尿，为均一型血尿，可伴有血块或血丝。
7.慢性肾脏病表现 高血压、水钠潴留、电解质紊乱、肾小管浓缩功能障碍等。
【实验室检查】
1.尿常规 可出现血尿、菌尿、脓尿、蛋白尿（轻度）、结晶、管型。值得注意的是晚期泌尿道梗阻尿检可呈阴性。
2.尿电解质 急性梗阻可出现尿钠下降、尿渗透压增高。根据结石的类型不同可出现高尿钙、高尿草酸、高尿尿酸、低尿枸橼酸等。
3.其他 血清肌酐、尿素氮增高，高血钾、酸中毒等。
【影像学特点】 泌尿系梗阻的诊断需依据影像学检查，如超声、泌尿系平片、CT、静脉肾盂造影等。
1.超声 超声是发现梗阻的最简单、方便和有效的方法，能发现小结石和阴性结石，还能显示肾脏结构改变。
2.泌尿系平片（KUB） 简单、直观，可显示95%的阳性结石，但缺点是不能显示阴性结石。
3.静脉肾盂造影（IVP） 决定治疗方案最根本的检查，优点是能显示尿路形态和功能，部分阴性结石也可显示，缺点是需要使用静脉造影剂，肾功能不全时不建议使用。
4.CT CT平扫能发现小结石及输尿管中下段结石，双能CT还可根据不同单能量上结石的X线吸收率判断结石成分。
【病理特点】
1.大体解剖特点 肾脏体积增大、水肿，表面不平整，肾盂肾盏扩张，肾皮质变薄。
2.光镜 肾小管扩张，肾小管上皮细胞扁平、脱落和坏死，肾间质水肿，炎症细胞浸润，晚期可出现肾间质纤维化和肾小管萎缩。肾小球毛细血管襻呈缺血皱缩状，肾小囊扩张，晚期可出现肾小球硬化和肾小囊周纤维化。在肾小管管腔内或间质可见结晶（磷酸钙、草酸钙、尿酸盐结晶等）。还可伴有中性粒细胞浸润和中性粒细胞栓子（肾盂肾炎表现）。
3.免疫荧光和电镜 无免疫复合物沉积。
【诊断及鉴别诊断】 泌尿系梗阻的诊断主要根据临床表现、体格检查、影像学和实验室检查。对任何不明原因的急性肾功能衰竭或慢性肾功能不全，尤其是儿童、老年性肾功能不全患者，均应排除泌尿系梗阻。对反复尿路感染、特殊病原体尿路感染和急慢性肾盂肾炎应排除潜在的泌尿系梗阻。对有胃旁路手术病史或克罗恩病的患者也应注意排除有无结石。肾盂积水应注意与肾囊肿进行鉴别。
【治疗】 治疗原则是解除梗阻，防治进一步损伤，促进肾功能恢复。早发现、早诊断是预防进一步肾损伤的关键，再根据不同病因进行针对性治疗。置入支架、经皮肾造口管或输尿管双J导管置入可以缓解急性梗阻。慢性梗阻常需要手术、感染灶的引流或肾切除。结石可根据部位、大小的不同而进行体外震波碎石、输尿管镜碎石术、药物干预（氢氯噻嗪、枸橼酸盐、别嘌醇、非布司他等）。
其他治疗包括补液对症支持治疗、止痛、纠正水、电解质平衡紊乱，治疗高血压和尿路感染，以及保护肾功能、延缓慢性肾脏病进展。解除梗阻后肾功能仍长期不能恢复并进入晚期肾脏病的患者需肾脏替代治疗。
【预后】 泌尿系梗阻如果及时治疗，肾脏功能可恢复正常，如果治疗不及时，可导致终末期肾病。泌尿系梗阻的预后取决于梗阻的病因、程度和持续时间，双侧肾脏受累或孤立肾发生梗阻，完全性梗阻，梗阻持续时间超过6周以上者，预后较差。
典型病例及分析
【病例介绍】(https://www.daowen.com)
1.病史 患者，男性，70岁，因“发热伴腰痛、肉眼血尿1天”入院。患者1天前无明显诱因下出现发热，伴畏寒、寒颤，体温最高39℃，同时伴右侧腰疼，无放射，解洗肉水样尿，伴尿频、尿急、尿痛，无明显尿量减少，无颜面部及下肢水肿，患者遂就诊。血常规显示WBC 12.0×109/L，N 90%，Hb 130 g/L，PLT 122×1012/L，尿常规显示尿隐血（3+），尿蛋白（+），RBC满视野，WBC 15 ～ 20/HP。生化检查显示肝功能正常，白蛋白35 g/L，Scr 120 μmol/L。本次发病以来，无明显体重变化。
2.既往史 糖尿病史10余年，目前二甲双胍治疗，血糖控制可。1个月前尿检阴性，肾功能正常（血肌酐76 μmol/L）。心房纤颤病史5年，目前口服华法林。否认高血压等病史；否认手术史；否认有毒有害物质接触史，否认家族相关疾病。
3.查体 血压120/80 mmHg，心率90次/分，SpO298%，呼吸频率18次/分。神清，精神可，心率90次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音粗。腹软，无明显压痛、反跳痛，右肾区叩痛（+），左肾区叩痛（—），各输尿管点无压痛，双下肢无水肿。
4.辅助检查
（1）血常规：WBC 12.0×109/L，N 90%，Hb 130 g/L，PLT 122×1012/L。
（2）尿常规：尿隐血（3+），尿蛋白（+），RBC满视野，WBC 15 ～ 20/HP。
（3）清洁中段尿培养：大肠埃希菌。
（4）尿相差显微镜：均一型，红细胞畸形率10%。
（5）生化：葡萄糖8.6 mmol/L，肝功能、电解质正常，尿素8.6 mmol/L，肌酐120 μmol/L，尿酸485 μmol/L，甘油三酯1.85 mmol/L，总胆固醇2.10 mmol/L，HDL—C 1.59 mmol/L，LDL—C 3.15 mmol/L。
（6）DIC：未见明显异常。
（7）免疫指标：免疫球蛋白、补体、ANA、ENA、dsDNA、ANCA、抗GBM、血尿免疫固定电泳、血游离轻链等均阴性。
（8）感染指标：HBV、HCV、HIV、RPR等均阴性。
（9）肿瘤指标：均阴性。
（10）腹部B超（肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、膀胱、前列腺）：左肾115 mm×46 mm，未见明确结石及积水；右肾130 mm×60 mm，右肾盂分离约22 mm，肾盂可见10 mm×10 mm强回声，伴后方声影，实质回声正常，皮髓质分界清楚，右侧输尿管上段宽约10 mm，左侧输尿管未见扩张，膀胱未充盈。余肝、胆、胰、脾未见明显异常。
（11）胸部CT：未见明显异常。
（12）心电图：心房纤颤。
【病例分析】
问题1：请归纳该病例的病史特点。
（1）老年男性；既往糖尿病、肾功能正常，有抗凝剂使用史。
（2）以急性肾盂肾炎起病，伴肉眼血尿、肾功能异常。
（3）查体右肾区叩痛（+），无双下肢水肿。
（4）辅助检查中提示尿路感染，肾功能异常，自身免疫、肿瘤等指标均阴性。
（5）腹部超声示右肾结石、右肾积水。
问题2：该患者可能的诊断是什么？并陈述诊断依据和鉴别诊断要点。
（1）诊断：急性肾盂肾炎、肾结石、梗阻性肾病、急性肾损伤1级、2型糖尿病、心房纤颤。
（2）诊断依据：① 患者为老年男性，有糖尿病和抗凝剂使用病史，肌酐基础值正常。② 以急性肾盂肾炎起病，伴肉眼血尿、肾功能异常，查体右肾区叩痛。③ 实验室检查提示尿路感染，超声提示右肾结石、右肾积水。④ 自身免疫、肿瘤等指标均阴性。
（3）鉴别诊断：
● 感染相关肾小球肾炎：多见于链球菌感染后，临床表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压、肾功能受损，实验室检查ASO增高、补体下降，肾活检提示毛细血管内增生性肾炎，IgG、C3沉积，电镜可见“驼峰”。患者有糖尿病病史，易合并感染，需进行鉴别诊断，该患者急性肾盂肾炎、肾结石、肾积水诊断明确，血清补体和免疫指标正常，非肾性血尿，可排除。
● 急进性肾小球肾炎：患者有血尿、急性肾损伤，故与ANCA相关性肾炎、抗GBM病等进行鉴别，该患者免疫指标均阴性，可排除。
● 华法林相关肾病：见于有华法林使用史，INR大于3.0以上，表现为肉眼血尿、急性肾衰，肾活检可见肾小管大量红细胞和肾小管上皮细胞损伤。该患者有华法林使用史，血肌酐升高，但INR在合理范围内，故不考虑华法林相关肾病。
● 泌尿系统肿瘤：泌尿系统肿瘤可导致血尿、泌尿系梗阻。该患者有急性肾盂肾炎、尿培养提示大肠埃希菌，超声提示结石，未见肿瘤，肿瘤指标阴性，可排除。
问题3：简述该患者治疗原则。
（1）抗感染（根据药敏试验结果选择敏感抗生素，根据GFR水平调整剂量）。
（2）补液对症支持治疗。
（3）监测血压、尿量、肾功能、电解质、血糖、INR等。
（4）感染控制后外科解除梗阻，排石治疗。
问题4：泌尿系结石常见的并发症有哪些？
血尿、尿路感染、泌尿系梗阻、急性肾损伤、慢性肾衰竭等。
（李雪竹 丁峰）