急性肾损伤概述
【概述】
1.定义及流行病学 急性肾损伤（AKI）是由各种病因引起短时间内（数小时至1周内）肾功能急剧下降的临床综合征，表现为肾小球滤过率下降，同时伴有血清尿素氮、肌酐和其他由肾脏排泄的代谢产物潴留，水、电解质和酸碱紊乱，严重者可导致多脏器受累。AKI为涉及临床各科的常见危重症，其发病率在综合性医院为3% ～ 10%，在重症监护病房为30% ～ 80%。常见的AKI类型包括对比剂、脓毒症、心脏术后、挤压综合征、肝肾综合征和药物等导致的肾损害。
2.发病机制 AKI的病因多样，一般可分为肾前性、肾性和肾后性。肾前性AKI又称肾前性氮质血症，指各种病因引起的肾脏血流灌注降低所致的肾损伤，常见的病因包括有效血容量不足、心排出量下降、周围血管扩张、肾脏血管收缩、肾血流自主调节障碍等。肾前性AKI约占AKI的55%。肾性AKI是指各种原因导致肾单位、间质和血管损伤所致，包括肾缺血和肾毒性物质导致的急性肾小管坏死、急性间质性肾炎、肾小球疾病和肾血管疾病等，约占AKI的40%。肾后性AKI由尿路机械性或功能性梗阻引起，约占AKI的5%。
AKI预后不佳，危重AKI病死率高达30% ～ 80%，存活患者约50%遗留不同程度肾功能减退，部分需永久性透析维持。越来越多的文献报道轻中度的肾功能损害也会带来不良预后，早期诊断和治疗AKI对保护肾脏、改善预后有积极作用。因此，迫切需要建立统一的定义。
【诊断及鉴别诊断】
1.诊断要点
（1）AKI诊断和分期主要依据血清肌酐水平和尿量的改变。自2002年急性透析质量组织（ADQI）提出AKI的RIFLE标准后，先后提出包括（AKIN）标准等多个AKI诊断标准，并进行了大量的验证研究。现一般采用2012年颁布的改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）制订的AKI诊断标准，即AKI定义为下列任何之一：血肌酐在48 h内升高0.3 mg/dL（≥26.5 μmol/L）；或在7天内血肌酐确认或推测升高≥1.5倍；或尿量＜0.5 mL/（kg·h）持续≥6 h。在此基础上进一步对AKI严重程度分期（表9—1）。
表9—1 AKI的KDIGO分期
（2）肾前性AKI。肾前性氮质血症是AKI最常见的病因，占40% ～ 55%。由于早期干预可以逆转，及时诊断极为重要。可以通过病史询问（重点关注出入液平衡、RAS阻断剂使用情况、利尿剂使用等），体格检查（重点注意容量不足体征，表9—2）和实验室检查予以明确。必要时可给予补液试验。
表9—2 血容量状态的临床评估
（3）肾后性AKI及时解除梗阻可以使肾功能迅速恢复。仔细询问是否有泌尿系结石、前列腺肥大、盆腔手术史，有无间歇性无尿或突发无尿、肾绞痛等。泌尿系影像学检查可以明确诊断。
（4）尿常规检查可以帮助鉴别肾性AKI的病因。由各种原发性肾小球肾炎、血管炎等自身免疫性疾病、急性间质性肾炎等引起的肾性AKI尿中有较多红细胞、蛋白尿等，往往合并高血压、血尿、水肿等急性肾炎综合征群。急性间质性肾炎尿中还可见较多嗜酸性粒细胞。
（5）血液生化和免疫学检查在肾性AKI病因诊断中具有重要价值。如免疫学检查可帮助排除自身免疫性疾病所致AKI；血嗜酸性粒细胞增多需怀疑急性间质性肾炎；抗中性粒细胞胞质抗体阳性需考虑各种血管炎；补体降低需怀疑感染后肾小球肾炎、膜增生性肾小球肾炎和自身免疫性疾病等所致的AKI。
（6）病史及症状体征。若存在横纹肌溶解的危险因素，如过度运动、滥用酒精和药物、他汀药物史、长时间制动、挤压伤等，需考虑存在肾毒性AKI。感染性休克也是AKI的常见原因。腰部疼痛提示可能存在肾血管闭塞、急性肾盂肾炎等。皮肤斑丘疹提示伴发变应性间质性肾炎；而皮下结节、网状青斑及紫癜提示动脉栓塞或血管炎；面部蝶状红斑常见于系统性红斑狼疮，脓疱疮或静脉注射针眼提示感染性肾小球肾炎。眼科检查同样重要。巩膜黄染、高血压或糖尿病性视网膜病变、自身免疫性疾病导致的角膜炎及葡萄膜炎以及高钙血症引起的带状角膜病变均有较强的指示性。呼吸困难伴有咯血需警惕肺出血—肾炎综合征，而对于肝硬化失代偿的患者肝肾综合征同样常见。新发的心律失常伴有发热往往提示细菌性心内膜炎，链球菌感染可致急性肾小球肾炎。而反射亢进、扑翼样震颤常预示尿毒症脑病。
（7）肾脏影像学检查在AKI诊断中具有重要价值，除了前面提到的可帮助诊断肾后性AKI外，影像学检查还可用于诊断慢性肾衰竭、肾动脉栓塞、肾静脉血栓形成等。AKI时使用对比剂可进一步加重肾损害，含钆对比剂可导致肾源性系统性纤维化，使用时需权衡利弊。如必需使用，应做好水化等预防措施。(https://www.daowen.com)
（8）新型生物标志物：很多新型生物标志物尽管并未广泛应用于临床，但可以为AKI的诊断、鉴别以及预后提供帮助，如胱抑素C、人中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白（NGAL）、肾损伤分子—1（KIM—1）、白介素—18（IL—18）、人肝型脂肪酸结合蛋白（L—FABP）。此外，细胞周期阻滞相关蛋白如基质金属蛋白酶组织抑制剂—2（TIMP—2）和胰岛素样生长因子结合蛋白—7（IGFBP—7）近年来发现在AKI诊断及预后判断中有较好的前景。
（9）呋塞米负荷试验（FST）：2013年Chawla LS等人的研究发现，给予符合AKIN标准的AKI 1期患者静脉呋塞米1.0 mg/kg或1.5 mg/kg。注射后6 ～ 8 h尿量少于200 mL的患者进展至AKIN标准AKI 3期的可能性显著升高。2015年，研究者比较FST和新型生物标志物对AKI的预测价值，FST以尿量200 mL为cutoff点的曲线下面积为0.87，显著优于新型生物标志物，也高于传统指标如尿钠排泄分数和尿肌酐。
2.鉴别诊断
（1）AKI和慢性肾脏病进行鉴别的要点包括询问病史、测定肾脏大小、是否存在贫血、CKD—MBD等。临床也有较多AKI发生在原有CKD的基础上，应注意排除。
（2）肾活检指征在AKI病因诊断中具有重要价值。AKI时肾活检的指征包括：临床怀疑重症肾小球疾病导致的AKI；临床表现符合ATN，但少尿期＞2周；怀疑急性间质性肾炎；以往存在CKD，但本次发病肾功能急剧下降无法用原发病解释；无法解释的AKI。
（3）由于血清肌酐诊断AKI存在缺陷，特别是滞后性，近年来采用检测血液和尿液新型生物标记物（如中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白、肾损伤分子—1等）来早期诊断AKI，部分指标尚可预测预后，包括未来是否需要肾脏替代治疗、死亡等。但特异性、敏感性尚待进一步研究证实。
【治疗原则】
1.AKI重在预防 一般认为，下列人群为AKI的高危人群：老年患者（年龄＞75岁）、慢性肾脏病史、糖尿病、冠心病、肝脏疾病、周围血管病变、存在绝对或相对血容量不足、感染等。当上述患者接受大手术、使用肾毒性药物、多种药物联合使用时尤应警惕。应密切监测血流动力学，慎用或不用肾毒性药物，尤其要避免肾毒性药物的联合使用，无禁忌证时给予充分扩容，存在容量不足风险时暂时停用影响肾脏自身血流动力学调节的药物（如RAS系统阻断剂），在某些情况下（如使用对比剂、横纹肌溶解症等），可采用水化、抗氧化剂、碱化等预防措施。
2.针对病因治疗 如肾前性AKI予以及时补充血容量，肾后性AKI及时解除梗阻，重症肾小球疾病予以降压、利尿处理，免疫介导的则可予以糖皮质激素或免疫抑制剂治疗，自身免疫性疾病导致的继发性肾小球病变可给予免疫抑制或血浆净化治疗，急性间质性肾炎可考虑糖皮质激素治疗，浆细胞疾病等血液系统病变可针对原发病治疗等。
建议根据AKI KDIGO 2012指南，适当补充相关内容如血容量不足时补充血容量首选晶体液；除非存在容量超负荷，不建议使用利尿剂；不建议使用小剂量多巴胺等。
3.对症处理 包括饮食和营养疗法，精确评估容量状态，处理水、电解质和酸碱平衡紊乱等。
4.血液净化治疗 可清除代谢废物，纠正水电解质紊乱，补充碱基等物质，稳定内环境。血液净化包括多种治疗模式，临床上需根据患者的具体情况选择使用。部分血液净化方式尚对原发病有治疗作用，如血浆置换或血浆吸附可清除自身抗体、ANCA等，补充体内缺乏的有益物质，可用于治疗重症狼疮性肾炎、原发性血管炎等。
5.注意事项 肾脏是药物排泄、代谢的主要脏器之一，AKI时由于肾小球滤过率降低，从肾脏排泄的药物药代动力学发生改变，需要及时调整剂量，否则会发生药物血药浓度过高，从而导致不良反应。
由于AKI患者在病程中肾功能变化幅度较大，用药剂量调整需定期进行评估，以避免药物过量或不足。
【预后】 AKI预后与病因及并发症的严重程度密切相关，无并发症者病死率在10% ～ 30%，合并多脏器功能障碍或者需要透析者高达30% ～ 80%。即使血肌酐轻微升高者，将来发生慢性肾脏病的机会增加。
（潘瑜 丁峰）