对比剂肾病
【概述】 随着造影检查在临床的广泛开展，对比剂肾病（CIN），也称为对比剂诱导的急性肾损伤（CI—AKI）的发病率逐渐增高，已成为住院患者AKI的第三大主要原因。CIN的发生率与是否合并危险因素有关，肾功能损害是发生CIN最重要的危险因素，其他危险因素包括年龄＞70岁、合并糖尿病、低血压、贫血、对比剂剂量、类型和给药方式等。积极防治这一医源性并发症，降低CIN的发生率和病死率越来越受到医务工作者的重视。
【定义】 目前普遍接受2008年欧洲泌尿生殖放射协会给出的CIN定义：血管内注射碘对比剂后3天内血清肌酐升高≥0.5 mg/dL（≥44.2 μmol/L）或较基础值升高≥25%，并且排除其他病因所导致的AKI。对照改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）2012年对于CI—AKI的定义：48 h内血清肌酐增高≥0.3 mg/dL（≥26.5 μmol/L）；或较基线血清肌酐增高≥50%，且明确或经推断其发生在之前7天之内；或持续6 h尿量＜0.5 mL/（kg·h），并且排除其他病因所导致的AKI。可以看出CIN要求的较基础值血清肌酐升高≥25%比较敏感，远未达到AKI要求的上升≥50%的水平，但3天内血清肌酐升高≥0.5 mg/dL却高于AKI定义的血清肌酐绝对值升高的标准，说明心脏病、放射科医师既注意较基础值血清肌酐升高25%的灵敏性，又兼顾血清肌酐绝对值升高的确定意义。CIN定义没有尿量的指标，说明CIN尿量减少并不突出，通常表现为非少尿性AKI，即使发生少尿，持续时间也较短。AKIN提出的CI—AKI标准为48 h内血清肌酐水平＞0.3 mg/dL或7天内升高≥50%，更加符合肾脏病医师对于AKI的诊断标准，但并未得到非肾科医师的广泛认可。
【发病机制】 CIN的发病机制尚未完全明确。目前主要有两种理论：① 急性肾小管坏死（ATN）由肾血管收缩引起肾髓质缺氧所致，可能由血液黏滞度的影响以及一氧化氮、内皮素和/或腺苷的改变介导；② ATN由对比剂对肾小管细胞的毒性作用直接导致，肾血管收缩可能加重肾小管细胞损伤。
与其他类型的ATN相比，CIN的特征通常表现为肾功能恢复相对较快，其原因尚不明确，可能的原因包括肾小管坏死的严重程度较低，或GFR下降的原因是肾小管上皮细胞功能改变而非坏死。此外，肾前性因素或小管内阻塞也有可能参与发病机制。
【临床特点】 CIN常在对比剂使用后24 ～ 72 h发生，很少伴有少尿。即使没有血清肌酐上升，对比剂也可以引起尿检不同程度的异常，如出现上皮细胞、上皮细胞管型、颗粒管型或棕色粗颗粒管型等，有时还会有透明管型。造影后24 ～ 48 h出现肌酐上升，并在第3 ～ 7天内开始下降。也可能出现AKI的其他表现，包括高钾血症、酸中毒等。CIN患者的FENa通常小于1%，没有特征性的影像学表现。
【病理特点】 发生CIN时，ATN病变为局灶性和非特异性的，且CIN所致AKI通常较短暂，因此肾活检通常对诊断CIN没有帮助。
【诊断及鉴别诊断】
1.诊断 目前国内常用的CIN诊断标准为血管内使用对比剂3天以内出现的肾脏损害，血肌酐比造影前升高≥25%，或血肌酐升高≥44.2 μmol/L，并排除其他原因所致者。为排除AKI的其他病因，需要常规评估AKI，包括详细的病史采集、体格检查、尿液分析、其他相关的实验室检查、肾脏超声以及视情况行肾活检。
由于发生CIN时急性肾小管坏死病灶局限且不典型，因此肾活检对于诊断CIN的意义不大，但少数情况下用于CIN诊断不明确时排除其他AKI原因。
2.鉴别诊断
（1）CIN的鉴别诊断包括：缺血性急性肾小管坏死、急性间质性肾炎、肾血管栓塞以及使用对比剂后增加或调整利尿剂或ACEI/ARB类药物的剂量引起肾前性肾损伤，其中缺血性急性肾小管坏死常合并低血压、血容量不足等因素，可以根据病史进行排除。
（2）血管造影后发生AKI需对CIN和肾血管栓塞进行鉴别。肾血管栓塞的特点包括：① 其他部位出现栓塞（如远端足趾栓塞）或网状青斑。② 造影后数日至数周才发生的急性肾损伤。③ 病情迁延，肾功能恢复差。
【治疗】 CIN患者肌酐升高通常轻微。在大多数病例中，肌酐通常在3 ～ 7日内开始下降，随后恢复至或接近基线肾功能。对比剂所致AKI极少需要透析，部分患者在急性期需要透析，透析指征与其他类型的AKI相同。
【预防】 对所有即将接受造影的患者，在造影前评估其发生CIN的危险因素。具体预防措施包括：
1.避免容量不足和使用肾毒性药物 即将接受对比剂的患者应避免容量不足，并在操作前停用非甾体抗炎药（NSAID）等肾毒性药物。
2.造影剂的剂量和类型 尽可能使用最低有效剂量的造影剂，避免间隔较短时间（48 ～ 72 h）重复检查。推荐使用等渗造影剂或低渗造影剂。不推荐使用高渗造影剂。非离子型等渗或低渗造影剂比离子型高渗造影剂安全。
3.水化 对于具有CIN风险的患者，如果没有扩容的禁忌证，可在使用对比剂前静脉给予等渗氯化钠水化，并在使用对比剂后持续给予数小时。严重心力衰竭的患者或CKD5期的患者，静脉水化方案需根据病情个体化制订，推荐使用等张盐水进行水化，1.4%碳酸氢盐水化无额外获益，需进行混合配制且更昂贵。
4.造影前后的药物保护 目前尚未发现确切的预防CIN的药物，目前针对N—乙酰半胱氨酸（NAC）防治CIN的研究较多，但针对NAC防治CIN的荟萃分析得出的结果不一致，目前最大规模随机试验显示口服乙酰半胱氨酸未改善结局。
5.血液透析和血液滤过 不推荐对CKD患者采用常规血液滤过或血液透析预防CIN。在维持性透析患者中，没有通过预防性透析防治血管内对比剂所致容量超负荷的指征。此外，没有研究支持在血管内给予对比剂后立即进行透析，以维持血液透析患者的残余肾功能或降低变态反应风险。
【预后】 CIN患者肌酐通常在3 ～ 7日内开始下降，随后恢复至或接近基线肾功能。但即使是肌酐恢复至基线水平的患者，残余肾功能障碍也可能持续存在，尤其对于基础合并CKD的患者，AKI的发生可使CKD进展风险持续增加。
即使肌酐恢复至基线水平，CIN也可引起短期和长期不良结局。CIN患者的30日、1年和5年死亡风险更高。但报道CIN后病死率增加和CKD进展的研究均为观察性研究，因此尚不明确其因果关系。这些研究显示的相关性或可归因于促进AKI发生和死亡的基础合并症。此外，CIN也可增加患者发生心血管事件、心力衰竭以及需要急诊和维持性透析的风险。(https://www.daowen.com)
典型病例及分析
【病例介绍】
1.病史 患者，男性，71岁。因“间歇性左侧胸部闷痛3周，加重1天”入院。3周前无明显诱因于活动中间歇出现左侧胸部闷痛，每次持续5分钟左右，休息后缓解，心电图及心肌酶谱检查未见异常，给予扩张心肌血管药物治疗后好转。1天前睡眠中突发左侧胸痛，伴有恶心、呕吐，疼痛症状较前加重，持续不缓解。
2.急诊检查 肌钙蛋白T（cTnT）0.113 5 μg/L；心电图显示Ⅰ、aVL导联T波低平；胸部CT未见异常，肝、胆、胰、脾未见异常，肾脏超声报告双肾偏小、回声增强；血清肌酐154 μmol/L；尿蛋白（2+）。既往高血压病史7年，目前厄贝沙坦联合氨氯地平治疗，血压控制在135/85 mmHg左右。有慢性肾脏病史1年。2型糖尿病史12年，目前予胰岛素治疗，无结核、肝炎等传染病史，无外伤及手术史。否认食物及药物过敏史。久居原籍，否认疫水及有毒、放射性物质接触史。无烟酒嗜好。门诊以“急性冠脉综合征，高血压，2型糖尿病，慢性肾功能不全”收入心内科，拟择期冠脉造影。因同时有慢性肾脏病史，故请肾脏科会诊。
【病例分析】
问题1：患者是否具有发生CIN的危险因素？
根据eGFR—EPI公式计算患者eGFR 38.54 mL/（min·1.73 m2），合并糖尿病，年龄＞70岁，发生CIN风险高。
问题2：应如何预防CIN？
预防措施包括避免容量不足、禁用肾毒性药物、尽可能使用最低有效剂量的造影剂、使用等渗造影剂或低渗造影剂、合理水化等。可予生理盐水1 mL/（kg·h）的速率在操作前持续输注6 ～ 12 h、操作期间持续输注及在操作后持续输注6 ～ 12 h。
治疗经过：患者冠心病、急性冠脉综合征诊断明确，需行冠脉造影备PCI术。询问病史患者未使用非甾体抗炎药，术前12 h予生理盐水［1 mL/（kg·h）］，静脉输液。选择碘克沙醇造影剂。术中见前降支中段重度狭窄，狭窄约90%，行PCI术，总对比剂剂量180 mL。术后12 h持续输注生理盐水1 mL/（kg·h）。术后48 h复查肌酐268 μmol/L，血清钾4.5 mmol/L，pH 7.35，HC
24.3 mmol/L。患者无胸闷、气促，尿量1 250 mL/d。
问题3：是否符合CIN诊断？
患者术后48 h复查肌酐268 μmol/L，较基础值升高≥44.2 μmol/L，≥25%，排除其他AKI原因，确诊CIN。
问题4：患者已使用水化治疗，为何还会发生CIN？
水化治疗不能完全避免CIN的发生，且该患者对比剂使用剂量大，并存在多重危险因素（eGFR低、合并糖尿病、高龄等）的累加风险。
问题5：患者是否需要肾脏替代治疗？
患者目前不存在内科治疗难以纠正的水、电解质、酸碱平衡紊乱以及少尿、心力衰竭等症状，故目前不需要肾脏替代治疗。
患者转归：患者出院后定期随访半年，继续予抗血小板、优质低蛋白饮食、肠道排毒等综合治疗，血肌酐波动在167 ～ 180 μmol/L。
问题6：CIN的发生对患者预后有何影响？
CIN通常预后良好。大多数情况下，血肌酐在3 ～ 7天内开始下降，肾功能恢复至或接近基线水平，CIN较少需要透析。然而，即使是肌酐恢复至基线水平的患者，其肾功能仍可能受到影响。尤其是合并慢性肾脏病的患者发生急性肾损伤后，可增加远期慢性肾脏病进展的风险。
（金海姣 倪兆慧）