急性肾小管坏死
【概述】
1.定义 急性肾小管坏死（ATN）为肾性AKI中最常见的类型，占肾性AKI的75% ～ 80%。狭义AKI即指ATN。ATN由肾缺血和肾毒性物质导致肾小管上皮细胞损伤所致，其发病机制复杂，涉及小管损伤、血流动力学异常、炎症、氧化应激等多种因素。
2.病理特征 病理光镜表现为肾小管上皮细胞片状和灶状坏死，从基底膜脱落，脱落的上皮细胞与细胞碎片、Tamm—Horsfall蛋白和色素等构成管型，引起小管管腔堵塞。肾缺血严重者基底膜常遭破坏。
3.临床特点 ATN的临床表现差异大，取决于基础疾病、ATN严重程度、所处病程等，轻者仅血清肌酐升高，无任何临床表现或仅呈现原发病症状，重者可以少尿、无尿，乃至多脏器功能衰竭。
ATN一般可分为起始期、维持期和恢复期。起始期尚未发生明显的肾实质损害，及时去除致病因素和给予适当的干预可逆转。维持期持续1 ～ 2周，也可长达数月。患者可以出现少尿（＜400 mL/d）或无尿（＜100 mL/d），但部分患者也可尿量正常（非少尿型ATN）。此期血肌酐和尿素氮进行性上升，伴随不同程度的尿毒症临床表现，累及全身多系统和水电解质酸碱平衡紊乱。严重时可伴随多脏器功能障碍。恢复期患者出现进行性尿量增多，随后血肌酐、尿素氮逐渐下降。
【诊断及鉴别诊断】
1.ATN诊断 依据肾功能急性进行性减退，达到KDIGO AKI标准（详见本章第一节）。需结合原发病因、临床表现、实验室检查综合判断，排除肾前性、肾后性以及其他非ATN肾性AKI而做出ATN诊断。
2.鉴别诊断
（1）肾前性AKI鉴别应详细询问病程中有无容量绝对或相当不足的原因，体格检查应注意有无容量不足的体征。尿液钠排泄分数和肾衰指数可协助诊断，但易受到利尿剂等因素的干扰。必要时可进行补液试验。ATN与肾前性AKI尿液诊断指数见表9—3
（2）肾后性AKI的鉴别应注意病史中有无泌尿系结石、前列腺肥大、盆腔手术史，是否存在间歇性无尿或突发无尿、肾绞痛等。泌尿系影像学检查可以协助诊断。
表9—3 尿液诊断指数鉴别AKI病因
（续表）
（3）和其他非ATN肾性AKI的鉴别：ATN患者尿常规检查一般无特异表现，可有少量红细胞、白细胞、透明管型以及少量蛋白尿。重症急性肾小球肾炎尿常规可见较多蛋白尿、血尿；急性间质性肾炎患者尿中可见较多嗜酸性粒细胞；血清免疫指标可帮助鉴别各种结缔组织疾病导致的肾性AKI。
（4）肾活检临床上排除肾前性和肾后性原因，且没有明确ATN致病病因，特别是不能排除其他肾性AKI（包括急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、系统性血管炎、急性间质性肾炎等），可考虑行肾活检明确病因。临床上有明确ATN病因，且无其他肾性AKI的表现，可暂缓行肾活检。但一旦肾功能持续不能恢复，必要时可考虑行肾活检。
【治疗原则】
1.病因治疗 尽早纠正可逆的病因，包括各种严重外伤、心力衰竭、容量不足、感染等。停用影响肾脏灌注和肾毒性药物。
2.饮食和营养支持疗法 包括充足的热量［20 ～ 30 kcal/（kg·d）］，非高分解、未接受RRT者适当限制蛋白质摄入［0.8 ～ 1.0 g/（kg·d）］，接受RRT者给予正常量蛋白质摄入［1.2 g/（kg·d）］，高分解代谢者蛋白质摄入量可进一步增高。优先通过胃肠道提供营养。
3.维持水电解质和酸碱平衡 每天入液量应为显性失水量加上非显性失液量减去内生水量。在容量补足情况下仍为少尿者可给予襻利尿剂，有利于维持容量平衡，但不主张长疗程、超大剂量使用。存在少尿和无尿时应限制钾的摄入，血钾超过6.5 mmol/L时应给予紧急处理，包括缓慢静脉注射钙剂、静脉给予乳酸钠或碳酸氢钠、5%葡萄糖加胰岛素静脉滴注、口服聚磺苯乙烯钙、聚磺苯乙烯钠等。代谢性酸中毒给予5%碳酸氢钠静滴。严重水电解质和酸碱平衡紊乱者应及时行透析治疗。
4.肾脏替代疗法 当出现威胁生命的严重并发症时应给予紧急肾脏替代治疗，如严重高钾血症（＞6.5 mmol/L）或血钾5.5 ～ 6.5 mmol/L伴高钾血症心电图改变、急性左心力衰竭对利尿剂治疗无效、代谢性酸中毒（pH＜7.0或碳酸氢钠治疗后pH＜7.2），且由于容量负荷过重无法给予碱剂治疗时，以及出现代谢性并发症如尿毒症脑病、恶心、呕吐、尿毒症心包炎，以及血钠异常：血钠＞155 mmol/L或＜120 mmol/L。ATN的肾脏替代模式可选择间歇性血液透析、连续性肾脏替代治疗和腹膜透析。连续性肾脏替代治疗适用于血流动力学不稳定、需要大量液体治疗等患者。腹膜透析由于存在透析效率低以及存在腹膜炎风险等不利因素较少用于ATN的治疗。
5.恢复期治疗 由于肾小球滤过率仍未恢复，尤其是肾小管浓缩功能仍不全，应注意维持水电解质和酸碱平衡，尤其要防止容量不足而延缓肾功能的恢复。该期患者仍易发生继发感染。
6.预后 部分ATN患者肾功能不能恢复正常，即使患者血肌酐恢复到正常范围，但往往仍存在肾脏损害，将来发生慢性肾脏病的机会增加。
典型病例及分析
【病例介绍】
1.病史 患者，男性，36岁，因“腹泻4天，尿量减少2天伴恶心”入院。患者4天前进食刺身后出现反复腹泻，每日解水样便数十次，无黏液脓血便，时有腹痛，伴恶心和呕吐胃内容物，无呕咖啡液体，无黑矇、晕厥，曾有发热，未测体温，于当地医院就诊查血WBC 18×109/L，中性粒细胞0.90，考虑“急性肠胃炎”，给予“庆大霉素”静滴抗感染治疗和静脉补钾治疗，无发热、腹痛，仍有腹泻，每日解便5 ～ 10次。入院前2日出现尿量减少，每日解尿2次，量少（具体未计量），无肉眼血尿、泡沫尿，无尿频尿急尿痛，无腰痛，伴恶心纳差，无呕吐，遂来院就诊查血WBC 20×109/L，N 92%，Hb 135 g/L，血肌酐386 μmol/L，肝功能正常。
2.既往史 否认肾脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病史；否认肝炎、伤寒、结核等传染病史；否认外伤、手术史；否认输血史；职业为办公室文员，否认有毒有害物质接触史，否认家族相关疾病及遗传性疾病史。
3.查体 血压90/60 mmHg，心率90次/分，SpO298%，呼吸频率18次/分。一般情况可，神志清，发育正常，自主体位，对答切题，查体合作。全身皮肤黏膜无明显黄染神清，精神可，颈软，颈静脉无怒张，气管位居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓无畸形，呼吸运动正常，语颤正常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部稍膨，未见胃肠型、蠕动波。无腹壁静脉曲张。无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，Murphy征阴性，移动性浊音（—），双肾区无叩痛，双下肢无水肿。双侧足背动脉搏动存在。
4.辅助检查
（1）血常规：WBC 19×109/L，N 90%，嗜酸性粒细胞1.5%，Hb 135 g/L，PLT 130×1012/L。
（2）尿常规：尿蛋白（—），RBC 0 ～ 2/HP，WBC 0/HP，尿糖（—）。(https://www.daowen.com)
（3）生化：葡萄糖4.3 mmol/L，前白蛋白263 mg/L，丙氨酸氨基转移酶19 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶23I U/L，碱性磷酸酶9 U/L，γ—谷氨酰基转移酶27 U/L，总胆红素6 μmol/L，直接胆红素2 μmol/L，总蛋白62 g/L，白蛋白38 g/L，胆汁酸2.2 μmol/L，尿素18.6 mmol/L，肌酐632 μmol/L，尿酸483 μmol/L，钠146 mmol/L，钾5.31 mmol/L，氯102 mmol/L，二氧化碳17.8 mmol/L，钙2.13 mmol/L，磷1.40 mmol/L，PTH 96 pg/mL。
（4）血气分析：pH 7.32，PO212 kPa，PCO26 kPa，SaO299%，标准碱剩余3.7 mmol/L。
（5）自身免疫抗体指标：ANA、ENA、dsDNA、ANCA、抗GBM均阴性。
（6）肿瘤指标、血尿免疫固定电泳阴性。
（7）感染指标：HBV全套、HCV抗体、HIV、TRUST等均阴性。
（8）腹部B超：肾脏大小正常、结构清晰，左肾110 mm×48 mm，右肾108 mm×46 mm，双肾血流参数未见明显异常，输尿管未见扩张，膀胱无充盈。余肝、胆、胰、脾未见明显异常。
（9）胸部CT：未见明显异常。
（10）心电图：未见明显异常。
【病例分析】
问题1：请归纳该病例的病史特点。
（1）青年男性。
（2）以少尿急性起病，肾功能异常，不伴血尿、泡沫尿，有腹泻、恶心、呕吐表现，有肾损害用药史（庆大霉素）。
（3）查体血压90/60 mmHg，余无特别阳性体征。
（4）实验室检查提示血白细胞升高，先后2次肾功能进行性升高，伴有高血钾、代谢性酸中毒，尿常规、自身免疫、感染、肿瘤等指标均阴性。
（5）特殊检查B超肾脏大小正常，未见肾后梗阻。
问题2：该患者可能的诊断是什么？并陈述诊断依据和鉴别诊断要点。
（1）诊断：急性肾损伤3期，急性肾小管坏死可能，急性肠胃炎。
（2）诊断依据：① 患者为青年男性。② 以少尿急性起病，肾功能异常，不伴血尿、泡沫尿，有腹泻、恶心、呕吐表现，有肾损害用药史（庆大霉素）。③ 查体：血压 90/60 mmHg，余无特别阳性体征。④ 实验室检查提示血白细胞升高，先后2次肾功能进行性升高，伴有高血钾、代谢性酸中毒，尿常规阴性。⑤ 特殊检查：B超肾脏大小正常。
（3）鉴别诊断：主要围绕病因进行鉴别。
● 肾后性（梗阻性）：多有泌尿系结石、前列腺肿瘤等病史，少尿、无尿表现，伴肾功能损害、恶心等，行泌尿系B超检查可见肾盂积水等梗阻表现，以此鉴别。
● 急进性肾小球肾炎：最常见有ANCA相关性血管炎及Goodpasture综合征，也有系统性红斑狼疮性肾炎等。患者常呈多系统累及，肾损害表现为蛋白尿、血尿，肾功能进行性升高，可伴有发热、浆膜腔积液、关节痛、咳嗽咳痰、咯血等，血清中相关免疫指标阳性。肾活检病理可协助诊断。
● 急性间质性肾炎：多为药物相关，或与特殊感染（如病毒感染）相关，肾功能损害发生迅速，伴有轻度蛋白尿、白细胞尿（嗜酸性粒细胞尿），肾小管功能损害突出，部分药物过敏所致者可有发热、皮疹、关节酸痛，血检提示外周血嗜酸粒细胞和IgE水平增高，肾活检可明确诊断。
本例患者为青年男性，结合患者临床表现、查体及辅助检查，可以排除以上疾病可能。
问题3：简述该患者治疗原则。
（1）评估ATN原因，补充液体改善低血容量状态，停止肾损害药物使用，控制感染。
（2）维持水、电解质、酸碱平衡：严格评估患者24 h出入量，降低血钾、纠正酸中毒。
（3）营养治疗：保证能量需要、早期控制蛋白质摄入（非透析治疗期）、补充维生素和微量营养素。
（4）检测肾功能及电解质水平，经上述治疗肾功能无恢复，或电解质、酸碱失衡无法纠正，考虑肾脏替代治疗。
问题4：入院后5日，患者24 h尿量略有增加（＞500 mL），入院一周后24 h尿量2 000 ～3 000 mL，复查血肌酐逐渐下降至297 μmol/L，血钾3.25 mmol/L，二氧化碳25 mmol/L，予以出院。请问影响AKI预后的因素有哪些？
年龄、存在的基础疾病或基础肾功能水平、发生AKI的病因、是否需要肾脏替代治疗、肾衰竭持续时间的长短、同时合并其他脏器损害的情况等。
（潘瑜 丁峰）