慢性肾脏病
慢性肾脏病（CKD）是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍，是不同病因和病理、严重程度各异的一组疾病的统称。除了肾小球滤过率（GFR）以外，蛋白尿的严重程度也是影响CKD进展速度和结局的重要因素，故目前临床上对CKD采用GA法进行分期，其中G代表GFR，A代表尿白蛋白排泄水平。GFR越低或/和白蛋白尿越多，CKD的肾脏和总体预后就越差。
【定义】 CKD定义：肾脏结构或功能异常超过3个月，其中结构或功能异常定义为出现肾脏损伤标志或肾小球滤过率低于60 mL/（min·1.73 m2）。肾脏损伤的标志包括：① 白蛋白尿（尿白蛋白）排泄率≥30 mg/24 h，尿白蛋白/尿肌酐≥30 mg/g。② 尿沉渣异常。③ 肾小管病变引起的电解质紊乱和其他异常。④ 肾脏病理异常。⑤ 肾脏影像学检查异常。⑥ 肾移植病史。
【流行病学】 CKD已经成为世界范围的严重的公共卫生问题，是发达国家和发展中国家共同面临的一大挑战。研究结果表明，2017年全球CKD平均患病率为9.1%，较1990年增加了29%。全球共有6.975亿CKD患者，其中近1/3在中国和印度，患者数分别为1.32亿人和1.15亿人。2012年，一项近5万人的调查数据表明，国人CKD患病率为10.8%，其中，女性患病率为14.41%，男性为10.17%；60岁及以上老年人群的患病率为19.25%，60岁以下人群为8.71%。2015年，在全国1 850万住院患者中，CKD患者占4.8%。在合并其他非传染性慢性疾病的患者中，这一比例更高，尤其是糖尿病和高血压患者，分别占13.9%和11.3%。
2017年，全球共有123万人死于CKD，较1990年增加了41.5%。研究者预计，到2040年，该数字可能增至220万，甚至400万。在全球133个死因排名中，CKD由1990年的第17位跃升至2017年的第12位。与1990年相比，2013年中国CKD病死率增加了近150%。2015年，中国CKD患者的住院病死率约为2.6%，高于非CKD住院患者（0.8%）和糖尿病住院患者（1.5%）。
终末期肾病是CKD患者的终末期状态。1980 ～ 2009年间，美国终末期肾病患病率增加了近600%，从290百万人增至1 738百万人；发病率自1980年的80百万人逐步增至2001年的350百万人。终末期肾病患者依赖维持性透析或肾移植延续生命，二者医疗费用都很高，已成为加重社会经济负担的重要原因之一。2019年中国血液净化统计数据显示，截至2019年底，我国血液透析总患病率452人/百万，腹膜透析总患病率74人/百万。中国健康保险研究数据库中血液透析和腹膜透析患者数量仅占所有患者的0.16%和0.02%，总支出却占到2.1%和0.3%。2015年透析患者医疗总支出为4.29亿元人民币，其中76.6%由医保报销。
CKD危害如此之大，2006年北京大学肾脏病研究所的1项流行病学调查显示，我国CKD知晓率仅为7.3%。到2017年，这一比例提高至12.5%。知晓率低不仅对患者，对医生亦是如此。“2017年全球肾脏健康地图”显示，近一半国家的主治医师对CKD准则的认识和采纳在平均水平以下。有学者对北京市282名基层全科医生展开了CKD认知调查。结果显示，全科医生对CKD相关知识的总体知晓率为24.9%。此外，在109名三级医院非肾脏病科临床医生中，仅有39%知晓CKD的概念和分期，25%知晓CKD的诊断和防治。
CKD的原发病在不同国家不同地区存在差异。西方发达国家CKD原发病以糖尿病肾病和高血压肾病占绝大多数，我国CKD的主要原发病有原发性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、多囊肾病、自身免疫性疾病（SLE和血管炎等）、肿瘤、尿路梗阻等。近年来随着国人生活水平的提高，糖尿病肾病和高血压肾病导致的终末期肾病比例逐年增长。2015年中国肾脏疾病监测网络（CK—NET）年度数据报告，在住院CKD患者中，最常见的病因依次为糖尿病肾病（27.0%）、高血压肾病（20.8%）、梗阻性肾病（15.6%）和肾小球肾炎（15.1%），其中城市居民中超过一半的患者为糖尿病肾病（32.7%）或高血压肾病（23.0%）。而农村居民最常见的原因为阻塞性肾病（21.4%），其次是肾小球肾炎（18.5%）、糖尿病肾病（17.4%）和高血压肾病（17.3%）。
有些患者（尤其是老年患者）的CKD是多种因素共同作用的结果，需仔细排查。各种感染、心功能不全、药物不良反应所致急性肾损伤是加速CKD进展的常见原因。
【发病机制】 不同病因所致CKD的发病机制有所不同，但不同原因CKD的发生和发展有其共同点。各种原因造成部分肾单位损伤或丢失，使得残余肾组织单个肾单位高灌注、高压力、高滤过。此“三高”状态诱导致炎症和致纤维化的细胞因子表达增加，引起肾单位肥大，足细胞增大、受损和分离，进一步促进肾小球硬化和肾单位数量减少，残余肾单位“三高”进一步加重，最终形成恶性循环。RAAS系统活性增加不仅引起钠潴留和血压升高，还通过许多非血压依赖途径引起肾脏损伤。蛋白尿、糖尿、肾小管上皮细胞高代谢和损伤等，促进肾脏实质炎症细胞浸润、各种炎症介质和细胞因子释放以及纤维化。间质纤维化等因素导致肾脏缺血，也参与加重肾单位的损伤。
【临床特点】 在CKD3期之前，多数患者无任何症状。因此，CKD的早期发现有赖于实验室和影像检查，定期体检十分重要。CKD3期以后，部分患者有腰酸、夜尿增多等轻度不适，肾功能严重受损者可出现易疲乏、食欲减退、贫血、高血压、心力衰竭、严重高钾血症、酸碱平衡紊乱和矿物质骨代谢异常和神经系统功能障碍等。CKD患者出现上述症状时，需仔细鉴别是否部分或完全是由其他合并存在疾病所致。以下为CKD主要并发症的临床特点。
1.消化系统 胃纳减退，甚至恶心、呕吐是CKD严重水肿或肾功能不全患者常见临床表现。严重肾衰竭患者，还会出现消化道黏膜糜烂、溃疡、出血。血液透析患者乙型和丙型病毒性肝炎发病概率大于普通人群。
2.血液系统 贫血是CKD常见临床表现，但一般出现在CKD3期以后，与肾功能程度不匹配的严重贫血需积极排查其他病因。CKD晚期患者有出血倾向，可表现为鼻出血、胃肠道出血、月经量增多、手术伤口出血等。
3.循环系统 CKD患者大多伴有高血压，左心室肥厚、各种心律失常常见。冠状动脉粥样硬化性心脏病、充血性心力衰竭是终末期肾病患者最常见的死因，其中冠心病在CKD患者中具有发病年龄轻、发病率高、重病患者多的特点。透析不充分的终末期肾病患者，可以出现尿毒症心包炎。
4.呼吸系统 严重代谢性酸中毒会表现为气急。CKD患者常继发肺部感染、心力衰竭可能导致肺水肿，进而引起呼吸功能衰竭。钙磷代谢紊乱可能造成肺部转移性钙化，导致呼吸功能衰退。
5.慢性肾脏病矿物质骨代谢异常 患者可能表现为骨痛、不宁腿综合征、血管和软组织钙化。未治疗的CKD肾功能不全患者表现为低钙、高磷、维生素D缺乏。但不合理的钙剂、维生素D补充可能导致高钙血症。甲状旁腺功能亢进者可能伴有甲状旁腺瘤样增生。但也有甲状旁腺激素水平低下患者，表现为无动力骨病。
6.神经、肌肉、心理改变 可表现为中枢神经功能紊乱和周围神经病变，其中中枢神经功能紊乱可见于尿毒症毒素水平较高而又没开始透析或者透析不充分的患者、长时间大剂量应用原本经肾排泄的抗感染药物、没有及时根据肾功能调整降糖药物出现的高血糖或低血糖、合并脑血管意外、对疾病不能接受导致的心理疾病等。可表现为性格改变、定向力障碍、癫痫、躁狂、抑郁、智力障碍甚至神志改变，严重者可导致死亡。
7.内分泌紊乱 肾性贫血、矿物质与骨代谢异常都是CKD内分泌紊乱的表现，其他还可能出现胰岛素抵抗。胰岛素清除减少易出现低血糖，雌激素、雄激素水平低，泌乳素水平升高，甲状腺功能低下等。
感染CKD患者易发生各种感染，也是CKD患者重要的死因。
【诊断】 CKD的诊断必须完整，包括：是不是CKD、CKD的严重程度（分期）、CKD的原发病因、病理类型、并发症、合并疾病、前期治疗的疗效和副作用。诊断完整性是制订正确诊疗计划的基础。
是否CKD需要紧扣CKD定义做出判断，而CKD分期基于GFR和白蛋白尿的程度。具体见下表10—1、表10—2。
表10—1 根据GFR的CKD分期
表10—2 根据尿白蛋白水平的CKD分期
CKD的诊断除了需要详细询问病史、全面体检以外，肾脏相关实验室检查和辅助检查必不可少，如尿液检查、GFR评估、肾脏影像学检查、病理检查等。
1.尿液检测 主要包括尿常规和尿白蛋白的检测等，疑有肾小管疾患时可有针对性检查尿比重、尿电解质和尿酸化功能等。尿白蛋白排泄增加是诊断CKD最主要的依据之一。评价尿白蛋白排泄程度的指标为尿白蛋白排泄率（即24 h尿蛋白定量）或随机尿的尿白蛋白/尿肌酐（ACR）。虽然24 h尿白蛋白定量仍旧是尿白蛋白排泄水平的金标准，但因为留样过程繁琐，往往有较大误差，尤其是对尿蛋白排泄较少的患者。随机尿ACR是以尿肌酐水平校正后的尿白蛋白排泄指标，可以减少尿液稀释或浓缩对尿白蛋白水平的影响，亦可较准确地反映尿白蛋排泄水平。尿白蛋白浓度因为容易受到尿液稀释或浓缩的影响，只能作为初筛指标，不应作为判断尿白蛋白排泄是否增加的最终依据。
尿白蛋白排泄水平与CKD的进程和预后关系密切，还可提示未来发生心脑血管系统疾病的风险。但部分CKD患者即使肾功能已明显减退，尿白蛋白排泄并无增加。尿常规有助了解尿比重、酸碱度、有无蛋白尿，尿沉渣检查了解是否有血尿或脓尿等。
2.肾功能测定 广义的肾脏功能包括肾小球滤过功能、肾小管重吸收和分泌功能以及肾脏的内分泌功能等，一般所说的肾功能指的是肾小球滤过功能，用GFR来表示。
（1）血清肌酐：分析血肌酐值时应注意肌酐的检测方法是否标准。挤压伤或因药物、中毒、病毒感染等引起肌肉溶解时，血肌酐也会显著升高。血肌酐反映GFR非常不敏感，一般只有在GFR低于正常值50%以下时，血肌酐浓度才超过正常值上限，孕妇血肌酐正常值明显低于正常人，更不能根据化验单上的正常值来判断其肾功能是否异常。肾功能快速变化时，血肌酐值不能及时反映GFR改变。
（2）GFR的测定：用外源性滤过标志物测定GFR，有菊粉清除法、放射性核素—双血浆法（测99mTc—DTPA清除率或51Cr—EDTA清除率）、放射性核素—肾脏动态显像法（Gates）、碘海醇造影法等，其中放射性核素—双血浆法是1996年美国核医学会推荐的直接测定GFR的金标准。但直接测定GFR需要一定的设备，而且方法繁琐，一般临床应用受限。内生肌酐清除率计算中无法区分肾小球对肌酐的滤过和肾小管对肌酐的分泌，所以一般高于实际的GFR。肾功能较差者此偏差更大。
（3）GFR的估算：首推基于血清肌酐水平的CKD—EPI公式，其单位是mL/（min·1.73 m2）。CG公式计算出的肌酐清除率单位是mL/min，是不经体表面积校正的，在指导用药剂量调整方面更有优势。对于儿童和青少年，推荐使用Schwartz公式估算GFR。对于老年人，一般也推荐首选CKD—EPI公式，但基于血肌酐和胱抑素C的联合公式（CKD—EPIcr—cyst）估算GFR可能更准确。应用公式估算GFR时，需注意血肌酐和胱抑素的测定方法应标准化。肾功能不稳定者不宜用公式估算GFR。
3.影像学检查 肾脏超声检查可了解双肾大小和回声。肾动脉检查有助于排除肾血管性高血压和缺血性肾病，这在老年CKD患者中更为重要。
4.病理检查 明确为CKD以后，应该进一步了解CKD的病因。肾脏病理检查有助于明确病因和指导治疗，但有时对区分原发或继发性肾脏病作用有限。
应了解患者其有无重要的并发症，尤其是感染、电解质和酸碱平衡紊乱、高血压、心力衰竭、贫血等。对所有CKD患者应进行系统的全身状况评估，其中包括导致CKD的疾病（如ANCA相关性血管炎、糖尿病等）对肾外组织器官的损害，要特别关注心血管系统疾病的状况。对于复诊的CKD患者，应对前期治疗措施的疗效和不良反应进行详细评估，注重分析治疗失败的原因。
【鉴别诊断】 主要有以下3点需注意鉴别。
1.与急性肾损伤鉴别 CKD应与急性肾损伤，尤其是慢性基础上的急性肾损伤相鉴别。
（1）根据肾功能随访指标的变化趋势：如果患者随访资料完备，根据血肌酐或GFR的变化趋势，很容易鉴别患者是CKD还是急性肾损伤，还是两者合并发生。因此如果既往资料不完备，就诊后密切随访，了解其后GFR的变化趋势，也可以帮助诊断。
（2）根据肾脏影像学检查：最常采用的是B超，如果有肾脏缩小、皮质回声增强、皮髓分界不清，提示存在CKD，但不能排除同时合并急性肾损伤。即使没有以上征象，也不能排除CKD。
（3）根据是否有可能导致急性肾损伤的危险因素：对于既往病史不详，突然发现肾功能不全的患者，如果近期存在血容量不足、心力衰竭、感染、泌尿道梗阻、肾损害药物应用、严重高血压等情况，发生急性肾损伤的可能性大，需要积极纠正这些情况，密切随访肾功能，帮助诊断。
（4）根据是否出现CKD常见慢性并发症：肾性贫血、肾性高血压、继发性甲状旁腺功能亢进症一般在CKD出现中等程度肾功能减退时才会出现。因此，如果肾功能不全同时伴有贫血、高血压和甲状旁腺功能亢进症，两者严重程度匹配，且能够排除其他病因，则CKD是其原发病的可能性大。
（5）根据肾脏病理：如有条件行肾活检，肾脏病理在一定程度上可以反映肾脏病类型、病程和活动度，有助于CKD和急性肾损伤的鉴别。
2.CKD病因的鉴别 是诊断中的难点，有些CKD的病因一时难以寻找到，易被误诊为原发性CKD，有的CKD患者合并存在可能会引起CKD的疾病（如糖尿病），此时易被认为CKD就是此病所致。有些患者的CKD是多因素所致，且在漫长的病程中CKD的病因会发生改变，定期随访和评估病因十分必要。
3.CKD并发症与具有相似临床表现的其他疾病的鉴别 CKD患者的临床表现，如水肿、贫血、高血压等，并非CKD所特有。因此，CKD患者出现这些表现时，需认真鉴别是CKD并发，还是药物或并存的其他疾病所致。
【CKD的防治】 采用3级预防措施，不同阶段CKD的防治有不同目标。CKD患者的治疗包括延缓慢性肾功能不全进展的治疗和针对各种并发症的治疗。
1.一般治疗 注重养成良好生活方式，包括减轻压力，增强体质，劳逸结合，戒烟戒酒。学会自我监控，定期随访。
2.原发病治疗 如治疗糖尿病或慢性肾小球肾炎等，注意治疗是否达标。
3.延缓慢性肾功能不全的进展
（1）饮食：推荐CKD 1 ～ 2期蛋白质量为0.8 g/（kg·d），CKD 3 ～ 5期非透析患者蛋白质入量应限制在0.6 g/（kg·d），低蛋白饮食者每天摄入的蛋白质应该一半以上为高生物价蛋白质，可同时补充必需氨基酸或酮酸氨基酸混合物，以防蛋白营养不良，热卡摄入应大于35 kcal/（kg·d）。有高血压和水肿的患者应限制盐的摄入（每天摄入钠盐＜5 g）。尿量减少的患者要限制饮水和医源性补充过多液体。根据血钾水平决定合适的钾摄入量。CKD患者需注意避免磷和蛋白质含量高的饮食，在保证营养的同时控制饮食磷摄入总量。
（2）控制血压：CKD患者血压一般应控制到130/80 mmHg以下，但应根据年龄、共存的心血管疾病和其他并发症、CKD的进展风险、视网膜病变存在与否（糖尿病CKD患者）以及对治疗的耐受性等，拟定个体化的血压目标值和治疗药物。一般应首选RAAS抑制剂，但ACEI与ARB不宜联合应用，在用药后1 ～ 2周左右，应复查血清肌酐和血钾。RAAS的主要禁忌证是过敏、双侧肾动脉狭窄和妊娠。醛固酮抑制剂与RAAS抑制剂联用、脑啡肽酶抑制剂与RAAS抑制剂联用均有协同降压、降蛋白尿作用，但需警惕高钾。肾功能不全时选择降压药应警惕药物蓄积相关不良反应。接受降压治疗的CKD患者应定期评估是否有体位性眩晕和体位性低血压，降压是否带来肾脏和心血管等系统的副作用。
（3）控制高血糖、高脂血症和高尿酸血症：除了高血压以外，流行病学也证实糖、脂、尿酸代谢紊乱与CKD进展和不良预后有关，所以也需要关注和控制。(https://www.daowen.com)
（4）控制蛋白尿：蛋白尿是肾脏病预后的替代指标，减少蛋白摄入、RAAS抑制、针对原发病病因的治疗以及某些中成药可以帮助控制蛋白尿，但以上措施不能一概而论，需结合患者个体情况选择。另外，当控制蛋白尿和延缓肾功能恶化有矛盾时，需谨记蛋白尿仅仅是提示预后的替代指标，应以延缓肾功能恶化为首要目标。
（5）防治可能导致急性肾损伤的因素：血容量不足、心力衰竭、感染、泌尿道梗阻、药物性肾损伤、严重高血压等可能导致急性肾损伤，而急性肾损伤是促进CKD进展的危险因子，因此应积极预防这些因素，一旦发生要尽快尽量纠正。
（6）钠—葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT—2i）：近期公布的临床试验结果，SGLT—2i对糖尿病肾病和非糖尿病肾病患者均有心血管和肾保护作用，而且是在使用ACEI/ARB的背景下，仍能带来额外的临床获益。因此可能成为未来CKD治疗的又一利器。但此类药物不能用于中度以上肾功能损伤的患者。
4.CKD并发症的防治
（1）维持水、电解质平衡和酸碱平衡。
（2）心血管疾病的防治：严格控制心血管疾病危险因素，如血压、血脂和血糖，避免容量过负荷，纠正贫血和钙磷代谢紊乱。对于心血管病高危患者，应注重心脑血管和外周动脉的评估。
（3）纠正肾性贫血：可选用重组人红细胞生成素或脯氨酰羟化酶抑制剂等，应定期随访血红蛋白，使其控制在110 ～ 120 g/L。要注意患者是否存在造血原料，如铁、叶酸、维生素B12的缺乏，必要时给予补充。注意排查可能存在的失血并积极治疗。
（4）治疗慢性肾脏病—矿物质和骨代谢（CKD—MBD）异常：定期随访血钙、磷和全段甲状旁腺激素。避免盲目补钙和维生素D制剂，限制磷的摄入，但也要避免为限磷而过度控制蛋白质的摄入，根据病情合理选用磷结合剂。已经开始透析的患者注意监测透析充分性是否达到。应用拟钙剂或手术切除方式治疗严重的继发性甲状旁腺功能亢进症。
（5）肾脏替代治疗：当CKD患者疾病进展至终末期肾病时，应行肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析和肾移植。CKD患者还没有进入终末期肾病阶段，但出现药物或其他治疗手段难以纠正的急性水过多、严重电解质紊乱和酸碱失衡、代谢性脑病等，也可根据情况实施相应方式的血液净化治疗。肾脏替代治疗的方式应根据患者的具体情况决定。
【预后】 CKD的发展速度与原发病类型、基础GFR、蛋白尿程度、血压控制与否、患者依从性、治疗是否合理等有关。如果患者的生命得以延续，CKD最终将进展至终末期肾病。CKD患者多数死于心脑血管疾病。CKD并发的感染或者激素、免疫抑制剂导致的感染也是常见的死因。
典型病例及分析
【病例介绍】
1.病史 患者，男性，58岁。5年前发现血压160/100 mmHg，当时无不适，此后不规则服用硝苯地平缓释片，偶随访血压，一般为140 ～ 150/95 ～ 100 mmHg。半年前体检时发现血压140/95 mmHg，血肌酐117 μmol/L，BUN 9.5 mmol/L，eGFR—EPI 59 mL/min。尿常规：尿蛋白（2+），RBC 10 ～ 15/HP，超声提示双肾慢性肾病声像，诊断为“慢性肾炎，高血压”，予硝苯地平缓释片20 mg/d及肾炎康复片治疗。1周前，患者在当地医院门诊随访，测血压140/95 mmHg，血肌酐123 μmol/L，BUN 7.3 mmol/L，继续以硝苯地平缓释片20 mg/d及肾炎康复片治疗，同时加用厄贝沙坦150 mg/d。患者昨天因头晕、易疲乏到我院就诊，测血压110/75 mmHg，查血肌酐129 μmol/L，BUN 10.9 mmol/L，eGFR—EPI 52 mL/min。为进一步诊治收入院。
自发病以来，患者精神、食欲、睡眠均尚可，二便正常，体重无明显改变。否认长期发热、皮疹、关节痛、糖尿病、传染病等疾病史。已婚，家族中无类似病史。
2.查体 体温36.8℃，心率85次/分，呼吸频率20次/分，血压105/75 mmHg。神志清，发育良好，营养良好，行动自如。皮肤、黏膜无苍白，皮下无水肿，浅表淋巴结未及颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓双侧对称，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界向左侧稍扩大，心前区有抬举波动，心率85次/分，律齐，心前区未闻及杂音或心包摩擦音。腹膨隆，无压痛或反跳痛，肝脾未触及，腹水征（—），肾区无叩痛，肠鸣音3 ～ 5次/分，未闻及腹部血管杂音。脊柱四肢无明显异常。生理反射存在，病理反射未引出。
3.实验室及辅助检查（入院后第一、第二天）
（1）血常规：Hb 134 g/L，WBC 5.9×109/L，PLT 189×109/L。
（2）尿常规：尿比重1.010，pH 6.7，尿蛋白（2+），RBC 8 ～ 10/HP，WBC 0 ～ 2/HP。
（3）尿蛋白排泄率为1.9 g/24 h，其中尿白蛋白/肌酐为78 mg/mmol。
（4）粪常规正常、粪隐血试验阴性。
（5）血肌酐129 μmol/L，BUN 7.9 mmol/L，尿酸592 μmol/L，eGFR—EPI 52 mL/min。
（6）血钾4.8 mmol/L，钠135 mmol/L，氯104 mmol/L，钙2.3 mmol/L，磷1.4 mmol/L，CO2CP 24 mmol/L。
（7）肝功能、血糖、血脂、心肌酶谱均正常。ANA、抗dsDNA、ANCA、抗肾小球基底膜抗体阴性，血、尿免疫固定电泳阴性。血补体正常。甲、乙、丙、戊肝炎标志物均阴性。肿瘤标志物阴性。
（8）B超显示左肾9.5 cm×4.5 cm×4.0 cm，右肾8.9 cm×4.1 cm×3.9 cm，双肾皮质回声增强，皮髓交界不清，肾动脉未见明显异常。输尿管膀胱未见异常，无残余尿。
（9）心电图显示左室高电压。超声心动图示左心室和室间隔略增厚，其余正常。
【病例分析】
问题1：请归纳该病例的病史特点。
（1）男性，58岁。
（2）发现高血压5年，血压平素控制欠佳但近期下降明显，蛋白尿和血肌酐升高半年。目前主要不适是头晕、疲乏感。
（3）体检主要阳性发现肥胖，心界向左侧稍扩大，心前区有抬举搏动。
（4）异常实验室检查半年前血肌酐117 μmol/L，BUN 9.5 mmol/L，eGFR—EPI 59 mL/min，目前血肌酐129 μmol/L，BUN 7.9 mmol/L，尿酸592 μmol/L，eGFR—EPI 52 mL/min。尿蛋白排泄率为1.9 g/24 h，尿白蛋白/肌酐为78 mg/mmol。尿常规：尿比重1.010，pH 6.7，尿蛋白（2+），RBC 8 ～ 10/HP，WBC 0 ～ 2/HP。
（5）超声提示双肾稍小，皮质回声增强及皮髓交界不清。心电图示左室高电压。超声心动图示左心室和室间隔略增厚。
问题2：该患者可能的诊断是什么？
（1）慢性肾脏病（G3aA3），慢性肾小球肾炎：患者蛋白尿和血肌酐升高半年，近半年eGFR—EPI相对稳定（59 ～ 52 mL/min），肾脏超声也提示双肾稍小和回声增强，故CKD诊断确立。根据CKD—EPI公式，eGFR为52 mL/min，尿白蛋白/肌酐为78 mg/mmol，故属于G3aA3期。该患者CKD的病因首先考虑为慢性肾小球肾炎，依据是患者有中等量蛋白尿且以白蛋白为主，伴镜下血尿、高血压、肾功能不全，符合肾小球疾病表现。病程中无其他系统性疾病的表现，入院后检查基本排除常见的继发性或先天遗传性肾脏病如自身免疫性疾病、乙型或丙型肝炎、肿瘤、糖尿病肾病、尿路梗阻等。慢性肾小球肾炎的病理分型依赖于肾穿刺病理活检。
（2）头晕原因待查：患者近1周出现头晕、容易疲乏，入院查体未发现神经系统阳性体征，无贫血、严重低血钾和心血管疾病等可能引起乏力的疾病依据。患者长期血压控制不好，本次加用厄贝沙坦后收缩压下降到110 mmHg左右，头晕乏力可能是血压短时间内下降过快、过多引起，也可能是厄贝沙坦的不良反应，可通过进一步行颈动脉、肾动脉、头颅影像学检查、更换降压药和调整血压加以明确。
（3）高血压：患者有5年高血压病史，高血压诊断成立。根据蛋白尿比较多、有镜下血尿，且肾上腺、肾动脉超声未发现异常，故继发于慢性肾小球肾炎的可能性较大。但因为已经有高血压性心脏病的表现，所以可能实际的肾炎病程和高血压病程都不止5年。
（4）高血压性心脏病：患者长期高血压且控制欠佳，心界向左侧稍扩大，心前区有抬举搏动，心电图示左室高电压。超声心动图示左心室和室间隔略增厚，且患者没有其他可能导致心肌肥厚的相关疾病的表现，故高血压性心脏病可能性大。
（5）高尿酸血症：多次查血尿酸均显著升高，故诊断成立，但无痛风病史。
问题3：简述该患者治疗原则。
（1）非药物治疗：建议采用低盐、低嘌呤、优质低蛋白饮食，每天蛋白质总量0.8 g/kg体重，配合α—酮酸治疗，高生物价蛋白至少占蛋白质总量的50%。此外，要注意生活方式的调整，如减轻压力、避免感染、劳逸结合、减重、限盐、戒烟、戒酒等。
（2）高血压的治疗：合理选择降压药物，控制血压在130/80 mmHg以下，但需避免低血压。如无禁忌，仍可选用RAAS抑制剂。
（3）降尿酸治疗：该患者2次血尿酸超过480 μmol/L，但无痛风病史，亦无痛风石。根据2017年肾脏病学会专家共识，该患者有应用降尿酸药物指征，但对此学术界尚有争议，有学者认为对无症状性高尿酸血症，可以不予以药物治疗。
（4）其他：注意用药安全，避免肾损害药物，根据eGFR调整剂量或用药频率。定期随访肾功能、血电解质、CO2CP、血常规、尿常规、尿蛋白相关指标等。
问题4：该患者进一步诊治的措施有哪些？
（1）可进一步行肾穿刺病理检查，了解患者慢性肾小球肾炎的病理类型，必要时应用激素、免疫抑制剂治疗。
（2）可通过进一步行肾动脉MR明确是否有肾动脉狭窄，并据此调整降压药物。
（3）行头颅影像学检查、颈动脉彩超等排除其他可能引起头晕的疾病。
问题5：该患者降压治疗中应注意那些问题？
该患者属于G3aA3期中年男性，蛋白尿较多，应该把血压控制到130/80 mmHg或以下，最好是125/75 mmHg。超声检查未见双肾动脉狭窄，但该患者在加用150 mg/d厄贝沙坦以后，血压低于130 mmHg，且出现头晕、疲乏。所以须行肾动脉MR检查，进一步排除肾动脉狭窄可能。如能排除，仍可考虑首选RAAS抑制剂。可以先停用硝苯地平控释片，并改用其他RAAS抑制剂，小剂量起始，密切随访血压、血肌酐和血钾，必要时逐渐增加降压药物剂量和品种。
（傅辰生 叶志斌）