心脑血管并发症
【概述】 心脑血管并发症（CCD）在慢性肾脏病（CKD）患者中日益增多，已成为终末期肾脏病（ESRD）患者的首位死因。肾小球滤过率（eGFR）下降与蛋白尿是CCD发生和加重的独立危险因素。同时，CCD也是CKD进展和预后不良的重要危险因素。CKD并发CCD病种繁多，机制错综复杂，临床表现多样，预后较差，治疗时需仔细评估风险与获益，制订个体化诊疗方案。
【发病机制】 CKD与CCD具有血管内皮功能受损、小动脉内中膜增厚及透明变性等共同的血管病变基础。CCD的危险因素包括传统和非传统CKD相关的危险因素，传统的危险因素如高龄、吸烟、肥胖、高血压、糖尿病、高血脂、高尿酸血症等，非传统CKD相关的危险因素包括eGFR下降、蛋白尿、贫血、CKD—MBD导致的血管钙化、炎症、氧化应激、营养不良、高同型半胱氨酸血症、尿毒症毒素、透析低血压、过度超滤、透析抗凝等。
【临床特点】
1.起病特点 由于CKD治疗手段，特别是肾脏替代治疗技术的进步，CKD患者的生存时间不断延长，CKD的并发症，如CCD也日益突出，并趋于年轻化。
2.常见并发症
（1）常见心血管并发症
● 高血压：80% ～ 85%的CKD患者伴高血压，且随着eGFR的下降进一步升高。
● 冠状动脉粥样硬化性心脏病：CKD是发生冠状动脉粥样硬化性心脏病的独立危险因素，也与患者的不良结局有关，导致急性冠脉综合征后，经皮冠状动脉介入术后及冠状动脉搭桥术后的病死率升高。
● 心律失常：CKD患者心律失常的发生风险较正常人高2 ～ 3倍，如心房颤动、室性心动过速、心室颤动等。透析患者心律失常的患病率更高，与血液透析过程中血流动力学的改变及快速的电解质转移有关。
● 心力衰竭：缺血性心脏病导致的心室收缩功能障碍与高血压心脏病引起的左心室肥厚及舒张功能障碍是CKD患者发生心力衰竭的两大重要因素。
● 心源性猝死：占透析患者心血管疾病病死率的一半以上，尤其在年轻的ESRD患者中，死亡人数在透析长间隔的末尾最高。
（2）常见脑血管并发症
● 卒中：卒中可分为缺血性和出血性两大类。急性卒中的特征是突然出现的局灶性神经功能缺损的症状，如吞咽困难、失语、偏盲、肢体无力、偏瘫、共济失调、感觉丧失等。此外脑小血管疾病也很常见，表现为腔隙性脑梗死和脑微出血。
● 尿毒症脑病：早期表现为头晕、头痛、昏昏欲睡，进一步发展出现烦躁不安、肌肉颤动、谵妄，严重者昏迷。
● 透析失衡综合征：主要归因于脑水肿，多见于首次血液透析时，表现为头痛，视觉障碍，恶心和呕吐，严重时精神错乱，癫痫发作，甚至昏迷。
● 痴呆：目前认为脑微血管病变和血液透析过程中循环应激引起的脑缺血是导致慢性认知障碍的主要因素。
● 癫痫：卒中、尿毒症脑病、透析失衡均可导致癫痫发作，一些药物，包括青霉素、头孢菌素等也会降低癫痫发作的阈值。
【诊断及鉴别诊断】
1.诊断 根据CKD病史、CCD的临床表现以及相关的实验室和辅助检查可以对CKD并发CCD做出诊断，主要的检查包括：
（1）B型钠尿肽（BNP）：作为液体超负荷的标志物，BNP在CKD患者，尤其是舒张性心力衰竭的患者中异常升高。
（2）肌钙蛋白：心肌肌钙蛋白是心肌的特异性标志物，被认为是心肌损伤诊断的生化金标准。
（3）X线检查：可测量心胸比，对透析患者容量负荷的评估有一定参考价值。
（4）心电图：24 h动态心电图能获得1次心电图难以捕捉到的有效诊断依据。
（5）超声心动图：是检查心脏和大血管的解剖结构及功能状态的一种首选无创性技术。
（6）冠状动脉CT：可以看到血管的管腔和管壁，用作一般筛查。
（7）冠状动脉造影：可清晰地看到血管的走向、形态、有无狭窄及程度，评价血管的功能性改变，是诊断冠心病的金标准。
（8）放射性核成像法：可以观察心脑血管的血供变化。
（9）神经影像学：脑CT可以快速、可靠的区分梗死与出血。MRI技术对于检测缺血性卒中的急性变化有一定作用，也可以鉴定脑微出血。血管造影术常用于需要动脉内溶栓治疗的患者。
（10）脑电图：对尿毒症脑病、癫痫有一定的诊断价值。
2.鉴别诊断 CKD与CCD存在相似的血管病变基础与危险因素，又常常互为因果，部分患者在诊断CKD时就存在不同程度的CCD。因此，多数情况下，很难将CKD患者的CCD从心脑血管疾病中严格的区分出来。
【治疗】
1.治疗原则 加强对CKD并发CCD相关危险因素的控制，积极纠正肾脏损伤和心脑血管病变，优化药物治疗方案。
2.一般治疗
（1）采取积极的生活方式：戒烟，富含蔬菜、水果的低脂低嘌呤饮食，减少钠与钾的摄入，适当运动维持理想体重。
（2）控制血压：有蛋白尿的患者血压应＜130/80 mmHg。通常需要两种或更多的降压药物。血管紧张素抑制剂作为一线治疗药物。
（3）控制血糖：新型降糖药物钠—葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂和胰高血糖素样肽1（GLP1）受体激动剂除了降低血糖，还能降低CKD患者心血管疾病的风险。
（4）降脂治疗：CKD伴心血管危险因素的患者均应接受包括他汀类药物在内的降脂治疗。
（5）降尿酸治疗：无痛风症状的CKD患者血尿酸超过540 μmol/L开始降尿酸治疗，应将血尿酸控制到420 μmol/L以下，但也不建议低于180 μmol/L。
（6）肾脏原发病治疗：减少尿蛋白与保护肾功能。
3.特殊治疗
（1）贫血治疗：CKD患者贫血的目标值为Hb 110 ～ 130 g/L，并发CCD者不推荐Hb超过120 g/L。
（2）CKD—MBD治疗：预防血管钙化是CKD—MBD治疗的重点，纠正高磷血症、甲状旁腺次全切除术、肾脏移植都是有效的防治措施。
（3）肾脏替代治疗：选择合适的肾脏替代治疗模式，保证透析的充分性。
（4）抗血小板治疗：具有动脉粥样硬化风险的CKD患者应给予抗血小板制剂。
（5）抗凝治疗：由于CKD患者出血的风险增加，抗凝治疗存在不确定性，需要仔细评估风险与收益。
（6）溶栓治疗：CKD患者溶栓治疗的安全性、有效性和实用性尚不清楚。
（7）冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗：包括血运重建、经皮冠状动脉介入术以及冠状动脉搭桥术等。
（8）心力衰竭治疗：CKD心力衰竭患者应接受与无CKD心力衰竭患者同等水平的治疗。
（9）卒中治疗：药物治疗以神经保护、改善脑血管循环为主。手术治疗包括去骨瓣减压术、开颅血肿切除术、介入治疗、脑室减压引流术。
（10）透析失衡综合征治疗：早期开始透析、采用诱导透析、提高透析液钠浓度、输注甘露醇是防治失衡的有效措施。
（11）痴呆治疗：低温透析能改善血流动力学的不稳定，消除血液透析过程中循环应激引起的脑缺血改变。
（12）癫痫治疗：对于有明确病因的患者，首先针对病因治疗，同时根据癫痫的不同类型给予抗癫痫药物治疗。
【预后】 CKD患者并发CCD预后差，死亡风险高。eGFR下降与蛋白尿是CCD发生和死亡的主要危险因素，而且还常常会影响专科医生对CCD的正确诊治，采用抗凝溶栓治疗的积极性明显下降，脱水治疗也受到限制，从而导致患者的预后更差。
典型病例及分析
【病例介绍】
1.病史 患者，男性，56岁，因“发现蛋白尿10年，血肌酐高1年”入院。患者10年前发现蛋白尿、高血压、2型糖尿病，血压最高达190/120 mmHg，口服药物治疗，1年前开始皮下注射胰岛素。3年前因胸闷诊为“冠心病、心功能不全”，口服拜阿司匹林、单硝酸异山梨酯、曲美他嗪等药物治疗。1年前双下肢水肿，查血肌酐150 μmol/L，未系统治疗。2周前因解柏油样黑便入院治疗，查Hb 52 g/L，肌酐280 μmol/L，BUN 10.4 mmol/L，胃镜示：胃窦部多发溃疡，停用拜阿司匹林，给予护胃、调控血糖、血压，肾衰宁降毒素，纠正贫血等治疗后出院。5日前出现咳嗽，咳少量白色黏痰，胸闷，伴眼睑水肿，来我院急诊，胸部CT：心脏增大，两肺磨玻璃影，考虑肺淤血水肿或炎症可能，两侧少量胸腔积液，心包隐窝积液，主动脉和冠状动脉硬化。给予利尿、抗感染后收住我科。(https://www.daowen.com)
2.既往史 否认传染病史；否认外伤、手术史；否认输血史；否认有害物质接触史，否认家族性遗传性疾病史。
3.查体 体温37.2℃，心率74次/分，呼吸频率18次/分，血压140/90 mmHg。神志清，贫血貌，步入病房，对答切题，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，眼睑水肿，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，鼻中隔无偏曲，口唇无发绀。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，叩诊清音，双肺呼吸音粗糙，未闻及干、湿性啰音。心音低钝，心率74次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，Murphy征阴性，移动性浊音（—），肠鸣音4次/分。脊柱、四肢无畸形，关节无红肿，双下肢水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
4.辅助检查
（1）血常规：WBC 7.16×109/L，N 76%，Hb 98 g/L。
（2）尿常规：尿蛋白（3+），RBC 0 ～ 1/HP，WBC 0 ～ 1/HP。
（3）粪常规：未见异常，隐血阴性，粪便转铁蛋白阴性。
（4）尿系列蛋白：尿转铁蛋白187 mg/L，尿免疫球蛋白IgG 340 mg/L，α1微球蛋白187 mg/L，尿微量白蛋白3 400 mg/L，β2微球蛋白63.9 mg/L。
（5）生化常规+血脂：白蛋白35.1 g/L，球蛋白25.7 g/L，碱性磷酸酶43 U/L，丙氨酸氨基转移酶8.1 U/L，天冬氨酸氨基转移酶11.8 U/L，γ—谷氨酰基转移酶13.0 U/L，总胆红素12.0 μmol/L，直接胆红素4.0 μmol/L，尿素11.1 mmol/L，肌酐279 μmol/L，估算肾小球滤过率16 mL/min，尿酸389 μmol/L，葡萄糖4.5 mmol/L，钠141 mmol/L，钾3.6 mmol/L，氯103 mmol/L，钙2.22 mmol/L，磷1.63 mmol/L，甘油三酯1.47 mmol/L，总胆固醇4.86 mmol/L，HDL—C 0.79 mmol/L，LDL—C 3.15 mmol/L，血清胱抑素C2.74 mg/L，血同型半胱氨酸11.84 μmol/L。
（6）血气分析：pH 7.45，实际HC
28.5 mmol/L，标准HC
28.1 mmol/L，SaO295.0%，PO272.0 mmHg，PCO241.0 mmHg，碱剩余4.5 mmol/L。
（7）凝血常规：APTT 26.8秒，PT 12.6秒，INR 1.05，TT 17.6秒，FBG 4.231 g/L，D—二聚体0.46 mg/L。
（8）心肌损伤标志物：CK—MB含量2.8 ng/mL，肌红蛋白79.3 ng/mL，肌钙蛋白Ⅰ0.08 ng/mL。
（9）B型钠尿肽：1 667.0 pg/mL。
（10）贫血常规：叶酸18.63 ng/mL，血清总铁结合力测定55.7 μmol/L，铁测定4.2 μmol/L，血清铁饱和度7.5%，铁蛋白23.4 μg/L。
（11）糖化血红蛋白：5.9%。
（12）超敏CRP：43.6 mg/L。
（13）PCT：0.471 ng/mL。
（14）甲旁激素相关肽：101.8 pg/mL。
（15）免疫指标：自身抗体、血清免疫固定电泳、血游离轻链等均阴性。
（16）传染病指标：均阴性。
（17）肿瘤指标：均阴性。
（18）病原学检查：均阴性。
（19）B超：双肾囊肿，双肾皮质变薄，回声增强、结构欠清晰，前列腺增生伴钙化，双侧颈动脉硬化伴斑块形成。
（20）心超：左心增大，左室壁增厚，左心功能降低，EF 42%，中度二尖瓣反流，轻度主动脉瓣反流，轻度肺动脉高压，极少量心包积液。
（21）胸片：右上肺斑片影，心影增大，心胸比约为0.55；主动脉硬化。
【病例分析】
问题1：请归纳总结该患者的病史特点。
（1）为中年男性。
（2）慢性病程，表现为蛋白尿，肾功能异常，伴高血压、糖尿病，后并发冠心病、心功能不全，胃溃疡、上消化道出血，肺部感染。
（3）查体体温正常，血压：140/90 mmHg，贫血貌，双侧眼睑水肿，双肺呼吸音粗糙，未闻及干、湿性啰音，心音低钝，心率74次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛，移动性浊音（—），肠鸣音4次/分，双下肢水肿。
（4）实验室检查：Hb 98 g/L，尿蛋白（3+），白蛋白35.1 g/L，肌酐279 μmol/L，估算肾小球滤过率16 mL/min，B型钠尿肽：1667.0 pg/mL，超敏CRP 43.6 mg/L，PCT 0.471 ng/mL，甲旁激素相关肽：101.8 pg/mL。
（5）辅助检查超声检查示双肾皮质变薄、结构欠清晰；双侧颈动脉硬化伴斑块形成；左心增大，EF 42%；胸片显示右上肺斑片影，心胸比约为0.55。
问题2：该患者的诊断是什么？并列出诊断依据。
（1）CKD 4期：蛋白尿10年，1年前发现血肌酐升高；Hb 98 g/L，尿蛋白（3+），血肌酐279 μmol/L，估算肾小球滤过率16 mL/min；B超提示双肾皮质变薄、结构欠清晰。
（2）肺部感染：有咳嗽、咳痰；胸部CT提示两肺磨玻璃影，考虑肺淤血水肿或炎症可能；超敏CRP 43.6 mg/L，PCT 0.471 ng/mL。
（3）2型糖尿病：发现糖尿病10年。
（4）高血压3级（极高危组）：发现高血压10年，最高达190/120 mmHg。
（5）冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭（NYHA3级）：3年前诊断冠心病、心功能不全，目前体力活动明显受限，胸部CT示主动脉和冠状动脉硬化；B型钠尿肽（BNP）1 667.0 pg/mL；心超显示左心增大，EF 42%；胸片显示右上肺斑片影，心胸比约为0.55。
（6）胃溃疡：在闸北医院住院查胃镜显示：胃窦部多发溃疡。
（7）贫血：Hb 98 g/L。
（8）脂肪肝：B超显示轻度脂肪肝。
（9）肾囊肿：B超显示双肾囊肿。
（10）前列腺增生：B超显示前列腺增生伴钙化。
问题3：该患者的治疗原则包括哪些？
（1）一般治疗：控制水、钠摄入，低糖饮食，避免肾毒性药物应用。
（2）控制血压：需联合使用降压药物。
（3）控制血糖：皮下注射胰岛素控制血糖。
（4）抗感染、化痰治疗。
（5）利尿、扩冠治疗。
（6）透析治疗：必要时深静脉置管床旁血液透析，透中加强超滤。
（7）胃溃疡治疗：保护胃黏膜，无肝素血液透析。
（8）纠正贫血：注射促红细胞生成素，予铁剂、叶酸治疗。
问题4：简述CKD患者心脑血管并发症的危险因素。
（1）传统的危险因素：高龄、吸烟、肥胖、高血压、糖尿病、高血脂、高尿酸血症等。
（2）非传统CKD相关的危险因素：肾小球滤过率下降、蛋白尿、贫血、CKD—MBD导致的血管钙化、炎症、氧化应激、营养不良、高同型半胱氨酸血症、尿毒症毒素、透析低血压、过度超滤、透析抗凝等。
（戎殳 周巍）