第五节 肾脏营养
【作用机制】
1.蛋白质 肾病综合征患者因大量蛋白尿而导致低蛋白血症，从而发生营养不良。蛋白质营养不良可引起肾脏结构和功能的改变。然而过多的蛋白质饮食或静脉内使用氨基酸或者白蛋白，会导致肾血管阻力下降，从而使得肾小球滤过率上升11% ～ 24%。而肾小球的高滤过对肾脏疾病进展甚至导致肾衰竭是至关重要的。蛋白质可通过影响体内的激素、细胞因子和激酶以及重吸收氨基酸和氯化钠（NaCl）增多引发球—管反馈。对于慢性肾功能不全患者，适当的低蛋白饮食可以通过降低尿蛋白、减轻肾组织炎症反应以及减轻氧化应激反应，从而达到保护肾脏的作用。同时蛋白质的代谢产物如吲哚硫酸盐、尿酸、苯基丙氨酸等均被证实可促进肾功能的恶化。
2.钠 钠的摄入使得体内水分更难排出，并主要产生以下的影响：① 导致高血压。② 增加心血管事件的发生率。③ 增加降压方案调整的复杂性。④ 可能增加尿蛋白的排出从而导致肾功能逐渐下降。
3.脂质 脂质是主要供能物质之一，但肾病综合征患者因存在高脂血症，故需要低脂饮食。
4.其他 水、电解质平衡及患者的能量保证也十分重要。同时在CKD 4、5期患者中，钙磷代谢的纠正也是需要纳入营养考虑中。
【适应证】
（1）急性肾损伤高分解代谢，蛋白质负平衡，水电解质紊乱。
（2）肾病综合征：蛋白质缺乏，脂质代谢紊乱，水钠潴留，电解质及微量元素缺乏。
（3）CKD蛋白质营养不良，钙、磷代谢紊乱，水、电解质紊乱。
【用法用量】
1.急性肾损伤
（1）治疗目的：营养治疗目标是控制症状，促进肾功能恢复。维持水、电解质及酸碱平衡。防止或纠正尿毒症症状。减少代谢废物产生，减轻肾脏负荷。避免整体或特殊营养素缺乏，减少营养不良相关的代谢并发症。
（2）治疗方案：详见表10—4。
表10—4 不同急性肾损伤患者的治疗方案分组(https://www.daowen.com)
注：EAA：必需氨基酸；NEAA：非必需氨基酸。
2.肾病综合征
（1）治疗目的：营养治疗目标是适量补偿丢失的蛋白质，保证充足的热量，以确保所摄入的蛋白质有效的被利用，防止体内肌肉的分解代谢；限制钠盐摄入以减轻水肿；控制脂肪摄入，以防止高胆固醇血症和高甘油三酯血症。
（2）治疗方案
● 钠盐摄入：水肿时应低盐饮食。每日摄取食盐低于2.0 g，禁用腌制食盐，尽量少用味精及食碱，以保证尿钠排出量在100 mmol/d以下。
● 蛋白质摄入量：应依据患者的蛋白尿水平和肾功能水平进行蛋白质摄入的管理。CKD 3 ～ 5期患者蛋白质摄入标准为0.8 ～ 1 g/（kg·d），每丢失1 g蛋白尿，应相应在饮食中多补充1 g蛋白质（最多不高于5 g）。
● 脂肪摄入：低脂摄入也是饮食治疗中应注意的。饮食中富含可溶性纤维（燕麦、米糠等）也有利于降脂。
3.CKD
（1）治疗目的：营养治疗目标是控制症状及并发症；维持电解质平衡，纠正酸中毒；防止肾脏进一步受损害；最大限度地减少组织的分解代谢；维持正常的营养状态，调节体重。
（2）治疗方案：详见表10—5。
表10—5 CKD患者营养补充原则
（牟姗）