老年人慢性肾脏病
【概述】 老年人群中CKD的患病率高达30% ～ 40%，新进入维持性透析者中老年人占一半以上。老年人CKD常属继发性，且常合并多种急慢性疾病和老年综合征，其CKD的治疗应建立在定期全身评估的基础上，按轻重缓急予以施治。老年患者的药动学和药效学发生改变且用药种类较多，对药物不良反应的耐受性相对较差，故在治疗上应权衡利弊和加强用药管理。透析疗法是否能改善终末期肾衰老年人预后以及何时应开始透析等，均尚存争议。
【增龄相关的肾脏改变】
1.组织学改变 老年人肾脏体积缩小、肾重量减轻，功能健全的肾小球数目逐渐减少，80岁老年人的肾单位数目一般仅为青年人的一半左右，硬化的肾小球主要见于肾皮质。老年人肾小管上皮细胞数目减少、萎缩和脂肪变性，基底膜明显增厚，以近曲小管为主。远端肾小管可有管腔扩张，常见憩室或囊肿形成。肾血流量从40岁以后每10年约下降10%，其中以肾皮质外层血流量减少最为明显，部分血液分流至深部肾组织。
2.功能改变 40岁以后GFR每年约降低0.5 ～ 1 mL/（min·1.73 m2），但增龄对GFR的影响存在较大的个体差异。老年人肾脏的浓缩和稀释功能减退，既容易发生水潴留，也容易发生脱水。老年人由于肾脏保钠能力下降而仍有较高的尿钠排出量，易患低钠血症，故对限盐或用利尿剂治疗者需注意随访血钠。另一方面，老年人肾脏排钠速度减慢，若短期内给予较大剂量的钠负荷，容易引起钠潴留，甚至急性肺水肿。随年龄增长，体钾总量和可交换钾均减少，此可能与老年人肌肉总量减少有关。增龄还引起肾脏内分泌功能改变，如老年人维生素D缺乏十分常见和相对严重。
【老年CKD的临床特点】
1.病因 老年人CKD以继发性者相对多见，常见原因有糖尿病、高血压肾小动脉硬化、多发性骨髓瘤、各种实体瘤、淀粉样变性、血管炎、缺血性肾病和尿路梗阻等。老年人原发性肾小球疾病以膜性肾病和轻微病变居多，但FSGS等其他病理类型的肾小球疾病均可发生。感染或药物引起的急、慢性肾小管间质病变的患病率呈逐年增高之势。老年人CKD往往由多种因素共同所致，且在不同病期有所不同。老年人易患急性肾损伤，也是老年人CKD进展的重要促进因素。
2.临床表现 多数无症状，或仅表现为水肿或CKD病因的症状，由于老年人罹患多种疾病，即使出现CKD的临床表现，也易被误认为是其他疾病所致。严重肾衰竭时，肾功能损害的症状与全身各主要脏器交互影响，使症状复杂化，需注意鉴别。
【老年CKD的诊断和鉴别诊断】 诊断标准和方法与非老年人相同，但关于老年人CKD合适的GFR界定值尚存在争议。诊断老年人CKD要注意以下几个问题。
1.尿液检查 尿常规、尿白蛋白排泄率或尿白蛋白与肌酐的比值是发现CKD最重要的检查。指导老年人正确留取尿液标本非常重要。部分老年人即使肾功能已显著减退，但其尿液检查正常，故即使尿液检查结果正常，也不能排除存在CKD。
2.GFR的判断 老年人肌肉萎缩，肌酐的产生相应减少。因此，更加不能单用血清肌酐水平评估老年人GFR，推荐基于血肌酐测定的CKD—EPIcr公式作为评估老年人GFR的常用方法。基于血肌酐和血胱抑素C的联合公式（CKD—EPIcr—cyst）估算老年CKD患者的GFR的准确性相对更高。老年人肾功能易受肾脏局部或全身状况影响而发生波动，对于肾功能不稳定者，不宜用估算公式评估GFR。
3.分肾功能检查 尿路梗阻、肾脏肿瘤以及肾动脉狭窄等，均可引起双肾功能差异较大，因此，对老年人更应注重双肾形态和分肾功能的分别评估。
4.鉴别诊断 首先要注意鉴别是否为继发性CKD。对合并大量蛋白尿的老年CKD患者，在有条件时应行肾穿刺活组织病理检查。老年人肾功能很易受其他脏器的影响而发生急性肾损伤，故需注意与急性肾脏病和慢性肾脏病基础上的急性肾损伤相鉴别，慢性肾脏病基础上的AKI常见于血容量不足、肾毒性药物的使用、尿路梗阻、败血症、严重高血压、水电解质酸碱平衡失调和充血性心力衰竭等，仔细的病史询问对鉴别诊断非常重要。
【老年CKD患者的综合评估】 老年人CKD的进展与全身健康状况关系十分密切，故对所有老年CKD患者都应进行全身状况评估，尤其是CVD、肿瘤和感染等。CVD是老年CKD患者最常见的并发症、合并症和死亡原因。对老年CKD患者，应把评估CVD放在重要位置。推荐按照Fried评分法评估老年CKD患者是否伴有衰弱，对衰弱的老年CKD患者应进行综合评估，这是制订合适诊疗方案的重要基础，尤其对老年ESRD患者是否应该以及何时进行透析治疗，有重要参考价值。
【治疗】 包括原发疾病、加重因素、并发症和合并症等的治疗。应在综合评估基础上，兼顾各方面因素，按照轻重缓急制订诊治决策。在药物选择方面，应充分考虑到药物本身的毒副作用，仔细权衡利弊。对于存在引起肾功能迅速恶化的诱因者，也应及时发现和处理。
1.蛋白尿的治疗 首先要排除继发因素，若属继发性，应积极治疗原发病。对于原发性肾小球疾病所致的大量蛋白尿，可根据不同病理类型选用糖皮质激素和/或免疫抑制剂治疗，但应慎之又慎，要仔细评估用药风险，结合肾脏和全身情况确定剂量，并应定期随访病情、疗效和副作用，重点关注有无有效血容量不足或过多、高凝状态、大量浆膜腔积液压迫心肺、肺间质水肿引起低氧血症等。
2.控制高血压 根据高血压病程及平时控制情况、靶器官受损程度、是否有重要血管（如颈动脉、冠状动脉或肾动脉）狭窄及其程度以及是否合并有衰弱综合征，确定个体化的降压靶目标。应遵循逐步达标原则，避免过快、过猛降压，可首先将血压降低至＜150/90 mmHg，若可耐受，再缓慢降至＜140/90 mmHg。在降压过程中应定期评估有无降压所致不良反应，如直立性低血压或肾功能减退等。应用RAAS阻断剂之前应判断是否有双肾动脉狭窄，应用过程中需随访肾功能和血钾。
3.定期监测和治疗CVD 老年CKD患者容易合并各种CVD，如舒张期心力衰竭、急性冠脉综合征、心律失常和心包炎等。猝死是老年CKD尤其是透析患者死亡的主要原因之一，常见原因包括急性心肌梗死、肺栓塞、血管钙化、血钾异常和严重营养不良等。对疑有急性冠脉综合征者，若需做冠脉造影，应与心脏科医生密切合作，做好术前准备，防治造影剂相关不良反应。
4.降糖治疗 应根据患者全身情况，制订个体化的HbA1c靶目标水平为7.5% ～ 8.5%，避免低血糖至关重要。SGLT—2抑制剂和GLP—1受体激动剂有降糖以外的心血管和肾脏获益，可优先选择。降糖药物应根据肾功能调整剂量。
5.CKD—MBD的防治 应定期随访骨密度、血钙、血磷和甲状旁腺激素水平。为减少磷的摄入而过度限制饮食中蛋白的摄入可能会诱发营养不良，增加死亡风险。维生素D制剂使用过多增加老年CKD患者罹患无动力性骨病的风险。建议对老年CKD患者的血管钙化进行定期评估。老年人骨质疏松多见，合并CKD者更容易引起各种骨病，加之容易跌倒，预防病理性骨折甚为重要，衰老导致的步态不稳定、骨关节疾患、视觉功能下降、肌力下降、平衡功能减退、神经系统疾病、认知功能疾患和药物（安眠药、抗抑郁药等），都是老年人容易骨折的常见危险因素。
6.中医中药治疗 中医中药有一定治疗作用，但有些中药有肾脏和肝脏毒性，因应用中药治疗导致肾损害加重或出现高钾血症等并发症者并非少见，严重肾衰患者不宜应用中草药。
7.老年ESRD的血液净化治疗 透析指征同非老年人。但一些研究表明，老年ESRD患者过早开始透析并无明显获益。老年人开始透析前应该首先进行综合评估，以决定患者是否适合透析治疗和选择何种透析方式。选择腹膜透析的老年患者，若超滤脱水效果差、低白蛋白血症严重或反复发生腹膜炎，应及时转为血液透析。如果全身情况许可，无严重心血管系统疾患，亦考虑肾脏移植，但总体来说效果较差且风险较大。
8.营养治疗 老年CKD患者的营养方案应根据肾功能、心脑血管疾病、血压、血糖、基础营养状况、摄食及消化能力、饮食习惯等多因素综合考虑，强调肾脏专科医生与临床营养师密切配合。营养不良是老年CKD患者预后不良的主要危险因素，老年CKD患者不宜过分控制饮食，切忌因为饮食控制而导致营养不良。
典型病例及分析
【病例介绍】
1.病史 患者，男性，67岁，因“双下肢水肿、胸闷1个月”入院。患者于1个月前因双下肢水肿就医，尿蛋白（4+），建议行肾穿刺，患者拒绝，遂予中草药和利尿剂治疗，水肿曾有改善，但不久又加重，2天前出现持续性轻度胸闷，无发热，无咳嗽咳痰，无夜间阵发性呼吸困难，昨至我院门诊复查：心电图正常，尿蛋白（4+），24 h尿蛋白定量5.7 g，血白蛋白25 g/L，肌酐131 μmol/L，拟肾病综合征入院。
既往有高血压病史9年，服用硝苯地平缓释片和氯沙坦治疗，血压控制可。5年前体检发现2型糖尿病，口服二甲双胍和拜糖平治疗，糖化血红蛋白控制在7.8% ～ 8.5%左右，无酮症酸中毒或高渗昏迷病史。
2.体格检查 体温36.7℃，心率85次/分，呼吸频率20次/分，血压150/90 mmHg，神清，精神可，双侧眼睑轻度水肿，双下肢和腰骶部水肿明显。心律齐，左侧胸部呼吸音减低，双肺底有细湿啰音。腹平软，无压痛、反跳痛，双下肢未及水肿。
3.辅助检查
（1）血常规：Hb 121 g/L，WBC 4.7×109/L，PLT 219×109/L。
（2）尿常规：尿比重1.015，尿糖（3+），尿蛋白（4+），RBC 0 ～ 1/HP，WBC 0 ～ 2/HP。24 h尿蛋白定量5.2 g。
（3）粪常规：正常，粪隐：阴性。
（4）血生化：BUN 7.3 mmol/L，Cr 145 μmol/L。血白蛋白24 g/L，球蛋白19 g/L，总胆固醇7.3 mmol/L，甘油三酯4.1 mmol/L，血清LDL—C 3.9 mmol/L。空腹血糖7.6 mmol/L，糖化血红蛋白8.3%。(https://www.daowen.com)
（5）肌钙蛋白以及CK—MB、CK、LDH均正常，pro—BNP正常。
（6）乙型和丙型病毒性肝炎血清学标志测定均（—）。ANA、dsDNA抗体、ANCA、抗GBM、sPLA2R抗体、血清蛋白电泳、免疫球蛋白和血清补体（C1q、C3、C4、CH50）水平均在正常范围。
（7）心电图正常。
（8）B超：左肾11.5 cm×5.5 cm×4.2 cm，右肾9.7 cm×4.6 cm×3.9 cm，双肾皮质回声稍增强，皮髓交界不清，肾动脉未见明显异常。输尿管膀胱未见异常，无残余尿。肾静脉内未见血栓形成。肾上腺、肾动脉超声未发现异常。右侧少量胸腔积液，左侧中到大量胸腔积液。
（9）胸部CT示左心稍大，两肺无活动性病变，左侧中到大量胸腔积液。
【病例分析】
问题1：请归纳该病例的病史特点。
（1）男性，67岁，主要表现双下肢水肿1个月，轻度胸闷2天。
（2）体检：血压150/90 mmHg，全身水肿，双肺底有湿啰音，左侧呼吸音降低。
（3）辅助检查：大量蛋白尿，无血尿，有低白蛋白血症和高脂血症；血肌酐轻度升高，eGFR 43 mL/（min·1.73 m2）。影像检查见左侧中到大量胸水。
（4）有2型糖尿病史5年，血糖控制欠佳。
（5）有高血压史9年，控制可。肾上腺、肾动脉超声未发现异常。
（6）无心脏病、恶性肿瘤、病毒性肝炎、自身免疫病和血液病证据。
问题2：该患者可能的诊断是什么？
（1）肾病综合征，糖尿病肾病可能，CKD 3B期。
（2）急性冠脉综合征。
（3）胸腔积液。
（4）2型糖尿病。
（5）高血压。
（6）高脂血症。
问题3：该患者胸闷的原因有哪些？
（1）首先要考虑急性冠脉综合征。患者有引起冠心病的多个危险因素和加重因素，近2天出现胸闷，应考虑ACS可能。但心肌酶谱、肌钙蛋白和心电图均正常，不支持ACS诊断。
（2）心功能不全：患者有冠心病危险因素，也有糖尿病心肌病和高血压心脏病的可能，故要鉴别是否存在心源性胸腔积液，不支持点是患者心电图、心脏影像学、心肌酶谱和proBNP均不支持。患者血压尚可，无明显心肌肥厚，舒张期心力衰竭可能性也不大。
（3）低蛋白血症：患者有比较严重的低白蛋白血症，血浆渗出到肺间质，引起肺顺应性下降和气体交换障碍，可引起胸闷。
（4）胸水压迫肺组织或者造成血流动力学障碍。
（5）心包积液：肺CT未见心包积液，不支持。
问题4：该患者接下来主要要做哪些检查？
（1）进一步评估糖尿病的并发症：眼睛晶状体检查了解有无白内障，眼底检查了解是否有糖尿病视网膜病变。
（2）心血管评估，首先是心脏检查：心脏彩超以了解有无心包积液和心功能受损；随访心肌酶谱和心电图。若经过利尿、抽胸水和纠正低白蛋白血症后胸闷持续，可考虑冠脉造影。此外，应进行外周血管评估：超声查颈动脉、下肢动脉。
（3）排除有无其他引起蛋白尿的疾病：① 肿瘤：查血清肿瘤标志物、腹部CT等。② 淀粉样变性：皮下腹脂肪垫抽吸术或直肠黏膜活检。③ 肾脏穿刺活检。
（4）胸水检查：若补充白蛋白和利尿剂以后，胸水仍未明显减少，可诊断性抽胸水。
（陆轶君 叶志斌）