肾穿刺活检术
肾活检，通常称为肾穿刺。20世纪50年代初，丹麦的两位医师Iversen和Bran首先采用经皮肾穿刺技术，用于对肾病患者疾病的诊断，开创了肾活检病理学诊断的新时代。由于肾脏疾病的种类繁多，病因及发病机制复杂，许多肾脏疾病的临床表现与肾脏的组织学改变并不完全一致。为了明确疾病的病理，进一步确诊患者所患的具体病种，这时就需要做肾穿刺活检术，肾活检病理是诊断肾脏疾病的重要手段。
【适应证和禁忌证】
1.适应证 凡有弥漫性肾实质损害，包括原发或继发性的肾小球疾病、小管间质性疾病等均为肾活检的适应证。
（1）肾病综合征。
（2）肾炎综合征。
（3）急进性肾炎综合征。
（4）持续性无症状尿检异常（蛋白尿和/或肾小球源性镜下血尿）。
（5）原因不明的急性肾功能减退。
（6）原因不明的慢性肾功能减退，且肾脏体积未完全缩小。
（7）移植肾肾活检：各类非外科因素导致的移植肾肾功能减退、肾功能延迟恢复、肾小管坏死、药物性肾中毒、慢性排异反应以及怀疑复发或新发的肾小球疾病。
（8）根据病情需要或临床科研需求在患者知情同意后，可以行重复肾活检。
2.禁忌证
（1）绝对禁忌证：① 明显的出血倾向。② 不配合操作者。③ 固缩肾和小肾。④ 肾脏血管瘤、海绵肾或多囊肾。
（2）相对禁忌证：① 活动性肾盂肾炎。② 肾脏异位或游走、孤独肾。③ 未控制的严重高血压。④ 过度肥胖。⑤ 高度腹水。⑥ 其他：剧烈性咳嗽、腹痛及腹泻。严重贫血，心功能不全，怀孕或高龄。
【术前准备】
（1）明确肾活检适应证后，应向患者及家属解释肾活检的必要性及安全性，并简要说明操作过程，消除其顾虑，争取最佳配合，书面签字同意。
（2）详问病史，特别注意出血病史。
（3）了解患者全身情况，心肺功能，肾功能、B超测定双肾大小、位置及活动度。
（4）有效控制高血压。
（5）检查血常规、出凝血指标。根据病情需要查血型、备血。
（6）术前已用抗凝治疗者应停用抗凝药物，并根据抗凝药物的半衰期考虑停药时间，并复查凝血指标。
（7）出血风险大的肝病患者可术前2 ～ 3日口服或肌内注射维生素K1。
（8）训练患者俯卧位吸气末屏气和卧床排尿。
（9）要求受检患者术前12 ～ 24 h内排便。
（10）非急诊肾活检的女性患者应尽量避开月经期。
（11）严重肾衰竭者术前应加强透析。
（12）过度紧张者术前可酌情应用镇静剂。
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视频1 肾穿刺活检术
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【操作程序】
1.体位 受检患者取俯卧位，腹部肋缘下（相当于肾区位置）垫高以减少肾脏移动。双上肢置于两侧，头向一侧偏斜。嘱患者平静呼吸。
2.穿刺点选择 右肾或左肾下极，B超定位引导。
3.皮肤消毒 常规消毒铺巾，消毒范围包括上至肩胛下线，下至髂后上棘连线，两侧至腋后线，然后铺巾。
4.穿刺点皮肤局麻 沿进针途径作皮下局麻，直至肾筋膜。通常将注射器造成负压的同时先进针，如无出血边退出注射针边注射局麻药液。
5.穿刺方法 可扫描二维码观看操作视频（视频1）。
（1）负压吸引穿刺法：多采用16G负压Menghini穿刺针，儿童患者肾脏相对较小，儿科临床常用18G针。针芯完全插入针管内，经B超穿刺针固定器的针槽及在实时B超引导下将穿刺针穿刺至肾包膜表面，取出针芯，置入针栓，连接负压。当肾脏处于最佳穿刺位置时，嘱患者屏气，造负压的同时，穿刺针穿至预定深度后，即刻快速拔出穿刺针，用负压注射器中的生理盐水推射出肾脏组织。穿刺动作以手腕运动为主，幅度不宜过大，过程应快捷。
（2）Tru—Cut活检针穿刺法：分为手动和自动切割法两种。手动Tru—Cut针穿刺法：肾穿刺针进入到肾包膜表面，嘱患者屏住呼吸，将内芯推入肾脏2 cm，快速送入外套针，并迅速拔出穿刺针；自动穿刺枪切割法：将14G或16G穿刺针装入枪槽后，合上穿刺枪盖，打开保险按钮；根据先前测量的进针深度，或者在超声探头引导下，将穿刺针经皮送入到肾脏包膜表面，嘱患者屏住呼吸，术者按下穿刺枪的快速进针按钮，并快速取出穿刺针，取出切割槽内的肾组织。
（3）经静脉内肾活检：对于有严重出血倾向、机械通气、联合肝肾活检或的单侧（右）肾患者，可以开展经静脉内肾活检。其禁忌证包括：肾脏缩小（包膜距针点小于2 cm）、上腔静脉或右肾静脉栓塞、右颈内静脉缺如或栓塞、尿路扩张伴皮质变薄。经静脉内肾活检的优点是出血流回到静脉内、包膜穿孔的概率减少、可应用于经皮肾活检的禁忌证的患者。
6.标本长度 所取肾组织长度通常为15 ～ 20 mm。合格的取材应包括肾皮质和/或皮髓质交界。所取肾组织不够或空穿时可重复穿刺。
7.送检 按各项病理检查的要求分割肾组织及处理，即刻送检。通常行光镜、免疫病理和电镜检查。光镜及电镜分别采用相应的固定液固定，将肾组织置于浸有低温生理盐水的敷料或荧光标本转运液中送免疫荧光检查。
8.伤口包扎 肾穿刺术后敷料覆盖伤口，以纱布或胶布固定。
【穿刺后护理】
（1）肾穿刺术后在肾活检穿刺点加压3 ～ 5分钟。
（2）将患者送回病房后小心平移至病床上，术后患者采取平卧位，严格腰部制动4 h（四肢可放松及缓慢小幅度活动，而严禁翻身及扭转腰部），如无高血压、肾功能不全等高危患者，肾活检术后卧床24 h。
（3）术后应常规检测血压、脉搏（1/0.5 h×4+1/h×4），尿常规，观察皮肤、面色、出汗情况、腰腹部症状及体征。
（4）出现血压下降或肉眼血尿时应反复查血常规及血细胞比容，腰腹部疼痛显著者应作B超检查，观察是否存在肾包膜下血肿。
（5）避免或及时处理便秘、腹泻及剧烈咳嗽。
（6）术后3周内禁止剧烈运动或重体力劳动。
【并发症及处理】
1.血尿 绝大多数患者术后都有镜下血尿，而肉眼血尿的发生率较低。多数肉眼血尿发生在术后第一次小便，3 ～ 5次排尿后尿色逐渐转清，一般不超过2日。少部分在术后3 ～ 12天还会发生迟发性肉眼血尿。
2.肾周血肿 肾周血肿在肾活检术后也较常见，多为小血肿。临床上常表现为肾活检3 ～ 5天后出现的低热、腰痛，经B超检查证实。肾周小血肿卧床休息可自行吸收消散无后遗症，较大的血肿可在3个月内吸收。
3.大出血 对于严重肉眼血尿患者应采取积极的止血措施，包括持续静脉泵入垂体后叶素、肌注或皮下注射立止血及静脉输注维生素K1等，但不主张使用容易形成血凝块的凝血药物。当患者血细胞比容下降超过6%以上或血红蛋白下降20 g/L以上或血流动力学不稳定，必须静脉补充液体，维持正常的血液循环和较多的尿液排出，以保持泌尿道的通畅，防止血凝块堵塞泌尿道。如血细胞比容及血红蛋白继续下降，则应及时输血、选择性肾动脉造影介入栓塞，必要时外科手术以控制活动性大出血。严重的肾周大血肿处理类似严重的肉眼血尿患者。
4.尿潴留 术后部分患者因为情绪紧张而出现尿潴留，以致需要协助排尿以及采用导尿措施排尿。发生明显肉眼血尿，且尿中出现较多血凝块者，容易尿路梗阻导致严重的尿潴留。后者应采取经皮膀胱穿刺导尿或三腔导尿管导尿及反复冲洗膀胱，至患者出血终止为止。
5.动静脉瘘 肾活检后无法解释的高血压，移植肾受者的活检部位通常可闻及血管性杂音应考虑动静脉瘘，多普勒B超检查或肾动脉造影可确诊。多数患者能在1 ～ 2年内自行吸收，严重者可在DSA下行选择性肾动脉造影采用栓塞治疗。
6.肾周疼痛 多为轻度钝痛，较长时间、较剧烈的疼痛可能系血肿扩大和/或尿路梗阻有关。对于术后出现剧烈疼痛的患者，或不伴肾周痛而出现双下肢内侧疼痛，或腹痛，且同时出现自汗严重者，应严密观察血压及心率变化并及时测定血细胞比容及血红蛋白浓度，确定有严重出血时应及时处理。
（吴俊）