自体动静脉内瘘
自体动静脉内瘘是将患者的肢体动脉与表浅静脉在皮下直接吻合而形成血管通路的操作技术。最早是由Brescia和Cimino于1966年成功将患者桡动脉和头静脉吻合，并应用于尿毒症患者的临床透析治疗。自体动静脉内瘘发生感染机会较少，血栓形成风险较低，是维持性透析患者最安全、使用时间最长、最主要的血管通路。由于各个国家的国情和医疗体制的不同，自体动静脉内瘘手术的术者也有不同。在我国，超过70%的手术是由肾内科医师完成的。因此，自体动静脉内瘘手术已经成为肾内科的常规治疗技术之一。
【适应证和禁忌证】
1.适应证
（1）慢性肾衰竭需长期行血液透析治疗的患者。
（2）糖尿病肾病患者少尿或无尿，需长期单纯超滤治疗的患者。
（3）腹膜透析失败，需改为血液透析的患者。
（4）肾移植失败，需行血液透析治疗者。
2.禁忌证
（1）Allen试验阳性，尺动脉与桡动脉的交通支闭塞，会导致术后手掌动脉弓缺血。此时禁忌采用桡动脉做内瘘行端—端吻合。
视频2 自体动静脉内瘘手术
（扫码观看）
（2）术区部位皮肤存在感染、大面积烧伤等。
（3）患者有明显凝血功能障碍、出血倾向。
（4）有心力衰竭、心律失常等基础心脏病，预计对内瘘短路导致的心输出量增加难以耐受的患者。
（5）意识障碍不能配合手术者。
【常用自体动静脉内瘘手术要点】 目前常用的自体动静脉内瘘根据手术部位和血管解剖分为：桡动脉—头静脉内瘘、肱动脉—头静脉内瘘和肱动脉—贵要静脉内瘘等。部分患者需要进行血管转位或移植来建立内瘘。下肢动静脉内瘘较少使用，有胫前或胫后动脉—大隐静脉内瘘，腘动脉—大隐静脉内瘘等。可扫描二维码观看操作视频（视频2）。
1.术前评估及准备
（1）血管选择：对行动静脉内瘘手术的患者，应提前保护好内瘘侧肢体血管。避免在该侧肢体穿刺输液、抽血及行锁骨下静脉置管。术前充分了解患者病史及既往血管通路建立史，仔细进行动静脉系统检查，止血带检查静脉走行及静脉触诊，选择理想的造瘘静脉，必要时行血管超声或静脉造影检查。对于血管口径的要求，一般建议静脉直径大于等于3 mm，动脉直径大于等于2 mm，除了血管口径以外，特别需要考虑静脉的舒缩性。
（2）血管功能评估视诊：若静脉较细，有多处细小分支或近端加压后充盈较差，术后通畅率可受影响。触诊：若动脉搏动较弱或摸不清，提示可能存在血供不足，术后可能会出现动脉血管痉挛、静脉充盈不良等。血管超声：评估目标动静脉内径及流速情况。Allen试验：了解手掌动脉弓通畅情况及预测术后缺血可能。具体方法：在腕关节附近阻断桡尺动脉血流，通过握拳动作将手部的血液驱出，然后放开任一动脉，如在6秒内从手掌到手指可见充血，则提示有健全的手掌动脉弓存在，感染率、栓塞率和弃用率低。若血供3秒之内没有恢复，表示尺动脉与桡动脉的交通支闭塞，此时禁忌采用桡动脉行端端吻合。
（3）手术时机：由于自体动静脉内瘘需要2个月以上的成熟时间，因此，需要提前进行手术建立，通常建议在透析前3 ～ 6个月，或者肾小球滤过率小于10 mL/mim时进行。
（4）术前药品及器械准备：2%利多卡因，肝素，生理盐水；手术刀柄及刀片、巾钳、持针钳、血管钳、眼科剪、线剪、静脉拉钩、显微器械（显微镊、显微剪、显微持针钳）、7—0无损伤缝线、止血纱布等。
2.手术要点(https://www.daowen.com)
（1）动静脉吻合方式：常用吻合方式有侧侧吻合、端端吻合及端侧吻合。端侧吻合即静脉端与动脉侧吻合，最为常用。
（2）吻合口要求：吻合口口径目前尚无统一标准。吻合口达到5 mm时，内瘘血流量可在500 mL/min（血泵流量达到200 ～ 250 mL/min）以上，即可达到透析要求。当上臂内瘘吻合口径超过8 mm时，有可能出现高输出量心力衰竭。
（3）手术过程：以前臂动静脉端侧吻合为例。术侧肢体外展，消毒范围应扩大至切口以上20 cm。确定好动脉与静脉位置后，切开皮肤，钝性分离皮下组织，分别游离动脉及静脉，充分剥离动静脉表面的被覆筋膜。结扎静脉分支，离断静脉，以肝素生理盐水冲洗静脉近心端血管腔，检查静脉通畅程度。阻断动脉血流，显微剪纵行切开动脉壁，肝素盐水冲洗，以7—0无损伤缝线将动静脉进行连续或间断缝合，缝合完毕后依次放开静脉近心端和动脉远心端、近心端，恢复血流供应。检查吻合口是否通畅，静脉侧血管是否充盈。注意静脉近心端有无狭窄，同时注意吻合口周围有无出血点。吻合成功的标志是吻合口附近可触及震颤，听诊有吹风样或枪击样杂音；缝合皮肤，无菌敷料包扎。
3.术后护理
（1）术后因静脉压力升高，淋巴回流受阻，手部及前臂可有不同程度的肿胀。术侧手部应适当抬高，以促进静脉回流，减轻肿胀。
（2）每天检查血管吻合口是否通畅，若静脉侧触到震颤，听到血管杂音，表示瘘管通畅，否则应怀疑血栓形成，需及时处理。
（3）术肢勿测血压、穿刺及压迫。
（4）通常血管内瘘需要4 ～ 6周成熟时间，才能进行穿刺使用。
（5）内瘘使用时穿刺针应距吻合口5 cm以上，静脉针与动脉针相距5 cm以上。
（6）尽量避免定点穿刺，建议采用绳梯法或扣眼法穿刺，以免形成假性动脉瘤及血栓，导致感染。
（7）透析穿刺后压迫止血压力要适当，以免出血及血栓形成，阻塞内瘘。
【自体动静脉内瘘并发症及处理】
1.出血与渗血 术后早期轻微渗血可给予局部换药，适度压迫（以不阻塞血流为宜）；如仍出血不止或出血量较大，应拆线，找到出血部位，进行缝扎。晚期出血多由内瘘过早使用引起，注意避免。
2.血管狭窄 血管狭窄是动静脉内瘘常见并发症之一。引起狭窄的原因主要为血流动力学改变导致的血管内膜增生、手术操作对血管的损伤、反复血管穿刺损伤及尿毒症毒素对血管的影响。主要表现为内瘘血流量不足，亦可表现为狭窄远心端的血管扩张或波动增强，最终可导致动静脉内瘘血栓形成和闭塞。狭窄最常见于吻合口附近，尤其在距吻合口静脉端数厘米内，以及反复穿刺部位和血管分杈部位。若内瘘血管内径狭窄大于50%，且血流量不能满足充分的血液透析，可考虑行经皮腔内血管成形术或血管狭窄重建术。
3.血栓形成 血栓形成是引起动静脉内瘘闭塞、丧失功能的常见并发症。主要原因包括：自身血管条件差、手术操作损伤、局部压迫、内瘘使用不当、过度脱水以及低血压等。血管超声可准确测定血栓部位。可行血管内溶栓术及用带气囊的导管或手术取栓。
4.窃血综合征 又称透析相关肢体缺血综合征，是指动静脉内瘘成形术后动脉血液向血流压力较低的静脉系统分流过多，导致肢体末端血供不足，出现苍白、麻木、发凉、疼痛、坏死等一系列缺血的表现。常见于全身性动脉硬化及糖尿病患者，特别是上述高危患者的上臂动静脉内瘘。缺血症状较轻者不需立即手术治疗；若症状较重（感觉减退、缺血性疼痛）者需行手术治疗，以免组织坏死。术前的仔细病史询问和动脉血管评估，以及手术中的吻合口直径的控制，是预防窃血综合征发生的重要措施。
5.肿胀手综合征（静脉高压症） 动静脉内瘘术后术侧前臂远端尤其是手背部常有轻度水肿，数日后多可自行缓解。若动脉血进入静脉引起远端静脉压增高，静脉回流受阻，导致毛细血管内压力升高，则产生持续性进行性重度水肿，可伴疼痛、冻疮样改变或手指淤血等临床表现，称为肿胀手综合征。引起肿胀手的原因除动脉血流增加以外，通常合并有静脉血管的狭窄或闭塞，早期可以通过握拳增加回流，减轻水肿；长期肿胀必须进行患肢物理检查和血管影像检查，明确病因和病变部位，并进行手术治疗。
6.动脉瘤和瘤样扩张 内瘘术后数月或数年吻合口静脉端扩张，隆起于皮肤表面并伴有搏动，称之为动脉瘤。内瘘狭窄和反复穿刺损伤是主要原因，另一易忽视的原因为长期持续的高血压，其中动脉化的静脉局部发生扩张，伴有搏动，称为真性动脉瘤或动脉瘤样扩张。由于穿刺出血，在血管周围形成血肿，血肿壁机化后又与内瘘相通，伴有搏动者称为假性动脉瘤。动脉瘤直径＜3 cm保守治疗即可。动脉瘤直径＞3 cm，伴神经静脉压迫症状、瘤体感染或动脉瘤壁薄易破裂者需行手术治疗。
7.充血性心力衰竭 动静脉瘘可增加回心血流，引起心脏前负荷增加，心脏舒张末期容积增大，每搏排血量随之增多，诱发心力衰竭。常见于上臂动静脉内瘘且吻合口直径过大（＞6 mm）患者，前臂特别是腕部内瘘引起心力衰竭少见。术前心脏功能评价十分重要，通常射血分数小于30%时，要慎重考虑手术决定。但是由于透析患者的射血分数随透析脱水量变化影响较大，因此需要动态综合评价患者的心脏功能状态。根据患者心脏功能及耐受情况，可选择重新建立新内瘘或采用带涤纶套皮下隧道中心静脉导管作为血管通路，或改为腹膜透析。
8.感染 动静脉内瘘感染既可以发生于围手术期伤口，亦可见于日常穿刺血管部位。局部可表现为红肿热痛，可有脓性或血性渗出液。侵犯血管壁时可致血管破溃出血，也可导致血栓形成，引起血管闭塞。全身表现可为毒血症和菌血症，常表现为透析后一过性发热；发生败血症时可表现为透析结束前发热，之后持续高热，伴有寒战和大汗，全身状况恶化。血检白细胞升高，血培养阳性。应暂停使用内瘘，改用临时性血管通路。多数情况下自体动静脉内瘘对抗生素治疗反应良好。有脓肿形成时应及时切开引流，如有脓栓形成，应当放弃内瘘。
9.内瘘成熟不良 内瘘成熟不良是指内瘘建立以后经过6 ～ 8周的成熟和功能锻炼后，仍不能满足充分透析所需要的血流量。常见原因为静脉血管偏细、动脉硬化伴狭窄、内瘘吻合口狭窄等。术前评估十分重要，选择合适的动静脉血管，以及良好的手术技巧，是防止内瘘成熟不良的重要因素。经皮球囊扩张促成熟及内瘘重建术对纠正内瘘成熟不良有较好的疗效。
（张玉强）