经皮中心静脉穿刺置管术
【概述】 中心静脉穿刺置管在急救科、麻醉科、心脏科、放射介入科、肾内科（血液透析科）等常被使用；采用的留置导管适用于药物治疗和输液，或者用于临时血管治疗（如球囊扩张术）、中心静脉压力监测等。初次血液透析的患者通常多用中心静脉插管进行透析，熟练掌握中心静脉置管术，会大大增加患者救治率，减少并发症。因此，要求肾内科或血液透析中心医生必须很好掌握中心静脉穿刺插管技术。
【术前准备】
1.查看患者了解病情 是否有昏迷，心力衰竭、休克、呼吸困难等危重情况；有无心脏病、肺气肿、颈部肿块等；是否安装起搏器；是否正在抗凝治疗；是否有过颈部大手术史和放射治疗；查看胸片，了解心脏和肺部位置情况等，排除气胸、胸腔积液等；阅读血液检查，注意血小板、凝血功能等；了解既往是否有中心静脉置管史、穿刺部位，置管次数和有无感染史，以往手术是否顺利等。儿童患者可能需要基础麻醉或镇静方法。
2.体格检查
（1）心脏听诊：主要是进一步明确是否存在明显的心血管疾病和心律失常；如术前存在心律失常，应该与置管后发生的心律失常进行鉴别。
（2）肺部听诊：注意双肺呼吸音是否正常；置管后进行对照，以便及时发现气胸等并发症；穿刺部位检查：主要是明确拟穿刺部位是否有感染或严重瘢痕形成；颈部是否有大肿瘤包块，如明显肿大的甲状腺瘤；头颈部活动是否正常；解剖学标志是否清楚；如果行股静脉穿刺，注意下肢是否已经有肿胀或脉管炎情况。
3.准备器材和药品 ① 适合用的中心静脉穿刺套件，如套装的导管包等；选择合适长度的中心静脉导管。② 如有超声波仪器，可以常规备用。③ 急救器材，包括氧气、气管插管包等。④ 局麻药、盐水、肝素；必要时备用急救药品。⑤ 危重患者需进行监护器材。
【适应证】
（1）急性肾衰竭。急性肾衰竭患者需要透析4周以上者，最好采用皮下隧道带涤纶套的静脉导管。如因经费或技术等条件无法使用，则留置临时性静脉导管。
（2）长期血液透析患者通路失功。当维持性血液透析患者在透析过程中不能从其自身动静脉内瘘、移植血管或长期留置导管获得充足的血流量时，则需使用临时中心静脉导管；原留置长期导管感染，且无可用的成熟内瘘，就需要临时留置新导管做血液透析通路。
（3）自身免疫性疾病血浆交换疗法。
（4）中毒抢救；人工肝治疗、心力衰竭或水中毒单纯超滤。
（5）腹膜透析过渡。患者由于漏液、感染或疝气而必须停止腹膜透析，或因溶质或水分清除不佳而需要临时行血液透析时，都可能需要留置临时导管。
【穿刺技术】 在行深静脉穿刺插管时，应采用超声波引导或者超声波定位，也可采用体表标志定位方法。
1.颈内静脉穿刺定位 在颈部由胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头及锁骨构成的三角内，颈内静脉行经三角顶部下面，并与颈动脉伴行。在患者没有心功能不全情况下，颈内静脉穿刺一般需要患者采用头低脚高位，标准体位是脚高头低15° ～ 20°（Trendlenburger体位），或者在患者的颈项部加垫软物，使患者头后仰，并偏向对侧。
临床上最常采用的3种颈内静脉穿刺入路方法，即颈内静脉中间段入路（中间入路，最常用）、高位上入路（后位入路）、下位入路（低位入路）。
（1）颈内静脉中位入路法：根据解剖定位法最常采用的穿刺入路。通常有Vaughan和Prine穿刺法，进针点位于胸锁乳突肌三角的顶点，穿刺针与矢状面（中线）平行，与冠状面成30° ～ 35°，穿刺针尖指向同侧乳头方向，在近处指向胸锁乳突肌三角的外侧缘中央或外1/3，穿刺针在颈内静脉中下段交点或稍下方进入颈内静脉，一般进针1.5 ～ 2.5 cm，即可探及静脉回抽见暗红色血液。
（2）颈内静脉下位入路法：也称低位中央入路。通常在超声波引导直视下穿刺采用，下段颈内静脉腔径比上中段宽，静脉外径可达到1.5 cm，其末端为膨大的静脉球，此处穿刺成功率很高。进针点在胸锁乳突肌三角内，在三角顶点的下方。(https://www.daowen.com)
（3）颈内静脉高位后路法：在颈部外侧，进针点定于颈外静脉与胸锁乳突肌后缘的交点稍上方，穿刺针体与矢状面呈15° ～ 20°，与冠状面呈10° ～ 15°，针尖指向胸骨上切迹，进针深度一般4 ～ 5 cm，该方法进针在颈内静脉的外侧，穿刺是从外侧向内侧，误伤颈动脉概率比较大。
2.股静脉穿刺 股静脉在股动脉内侧，股动脉外侧有股神经。把从内向外排列的静脉（vein）、动脉（artery）和神经（nerve）记为英语单词“VAN”（运货车）。一般定位是：腹股沟韧带下方约2 cm处，股动脉向内旁开0.5 ～ 1 cm进针，针与皮肤约成45°，针尖向心方向。
如果穿刺点太低，可能误穿大隐静脉在靠近股静脉的汇合处，穿刺针回抽有血液，但是引导钢丝无法顺利进入。肥胖患者穿股静脉时，建议一个助手将患者腹部皮肤上提（或上推），以便更好显露腹股沟的解剖标志。
3.锁骨下静脉穿刺定位 锁骨下静脉是腋下静脉的延伸，它的走行是从第一肋骨的外侧至锁骨的胸骨端，然后与颈内静脉汇合形成上腔静脉。锁骨下静脉穿刺进针点也有很多，但锁骨下静脉穿刺主要有下入路和上入路两种方法，一般取右侧锁骨下静脉。
（1）下入路法：进针点在锁骨中内1/3段交界处，锁骨外下方0.5 cm处进针，针与皮肤约成15°，稍向后、向上，进入锁骨中段下方。在皮下刺入2 ～ 4 cm可进入锁骨下静脉。
（2）上入路法：患者肩部垫高，头尽量转向对侧并挺露锁骨上窝；以胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘与锁骨上缘交界点为进针点，针与锁骨或矢状面（中线）成45°，在冠状面针干保持水平或略向前偏15°前进，通常进针1.5 ～ 3 cm，即可进入静脉。
【中心静脉穿刺插管技术的实施】 局麻后，直接超声波引导下穿刺；或用局麻针对静脉进行试探穿刺。在注射器保持轻度负压状态下进针，一旦暗红色静脉血涌入针筒内，记下针头进针位置、角度和方向，换用穿刺针接上注射器（最好用阻回血注射器），以相同的位置、角度和方向，保持轻度负压进针。如果回血是鲜红的或有搏动感，或者回血压力高，就是误穿入动脉了，必须立即退出穿刺针，进血管部位持续压迫至少10分钟以上。
当穿刺针确定进入静脉后，仔细地放入导丝，导丝应弯头朝内，从引导针进入应该很顺畅；如用阻回血注射器，则可从后端输送口直接送入导丝；防止大量血流出或者空气进入患者体内，特别是对于颈内静脉或锁骨下静脉穿刺者，要嘱患者此时不要深吸气或咳嗽。禁止在有明显阻力情况下，采用外力突破阻力强行送入导丝。在穿刺皮肤入口处，作一小切口，用扩张管使皮下隧道变宽，使留置导管可以较容易地沿导丝顺利放入静脉（详见图12—1模拟示意图）。用10 ～ 20 mL注射器检查回血情况，如留置导管位置顶贴在血管壁上，可对导管位置作一些调整，比如改变固定位置或后退一部分等方法，以纠正出现的血流量不足情况。
一般而言，放置颈部导管术后，标准的做法是作一个胸部X线检查，然后再行血液透析治疗，目的是检查留置导管位置，排除有无并发症发生等。
【留置导管的并发症】 临时性血管穿刺插管通路的并发症可分成两类：即主要大静脉穿刺的一般并发症和临时静脉插管的特殊并发症（表12—1）。
图12—1 中心静脉穿刺插管技术
A.穿刺针进入血管；B.引导钢丝通过穿刺针送入血管，拔除穿刺针穿刺针进入血管；C.通过引导钢丝，送入扩张管，扩张皮下组织，再移出扩张管；D.通过引导钢丝，送入留置导管，并移出导丝；E.中心静脉穿刺留置导管步骤：穿刺针进入颈内静脉，抽出血液（目前常规使用超声引导）；F.中心静脉穿刺留置导管步骤：导丝送入穿刺针；G.中心静脉穿刺留置导管步骤：扩张管通过导丝进入血管；H.中心静脉穿刺留置导管步骤：临时留置导管通过导丝置入颈内静脉
表12—1 中心静脉穿刺插管可能出现的主要急性并发症
总之，安全放置深静脉导管的技巧是当今肾科医生或透析医生必须要掌握的重要工作。目前，首先考虑的一般是颈内静脉和股静脉，如果有心功能不全，首先使用股静脉；目前推荐超声引导穿刺可以减少穿刺并发症，并减少探查次数，容易插管。实施深静脉置管的医生应当保证有足够的临床经验和较好的解剖知识，对于新手，必须要有熟练者带教、指导，遵守本章开头所述的原则，才能避免危重并发症，并顺利开始透析治疗。
（叶朝阳）