移植血管动静脉内瘘
【概论】 根据上海市血液透析登记统计，采用自体血管造瘘已占到84.2%，血管移植内瘘仅为2%。国内患者一般只是在无法制作自体血管内瘘时才会考虑建立动静脉移植内瘘（AVG），故移植内瘘的占有率明显低于欧美发达国家，国内开展血管移植动静脉内瘘较好的透析中心其所占比例为10%左右，多数不足2%，在国内推广应用血管移植建立动静脉内瘘的任务仍十分艰巨，存在经济、医疗保险、手术技术、移植血管材料等诸多问题，需透析医师和相关外科医师共同努力。
【移植血管的种类及选择】
1.移植血管的种类
（1）生物性血管：主要包括以下几种：① 自体血管如大隐静脉。② 同种异体血管。③ 异种血管如牛颈动脉，取材容易、抗原性强、血管制作程序复杂，临床极少使用。
（2）非生物血管：主要是人造血管，有各种长度及直径的成品可供选择，用于AVG的材料主要有膨体聚四氟乙烯（E—PTFE）和聚醚—氨基甲酸酯（PEU），近几年开始应用即穿型人工血管（Acuseal等）。
2.移植血管的选择 美国新版K/DOQI血管通路指南提出，合成及生物血管材料应根据外科医生的经验和偏爱来选择，合成和生物材料的选择应考虑个人经验、技术和费用；没有证据支持锥型血管优于均一型血管，有外支撑环好于无支撑环的，有弹性的好于无弹性的；初期通畅率有相似的结果。
（1）人尸动脉：具有血管壁厚、弹性好、支架作用强、组织相容性佳、来源容易、价格低廉等优点，其处理方法有物理方法（冷冻辐射法）和化学方法（乙醇乙醚法）两种。用包装袋封装后以60Co 25 kGy照射消毒，置常温下保存待用，一次辐射消毒通常可保存1 ～ 2年。
（2）膨体聚四氟乙烯人造血管（E—PTFE）：人造血管具有组织相容性好、长期通畅率高、血流量大、口径和长度可任任意选择、能用于反复穿刺及使用时间长等优点。缺点是价格昂贵、手术难度高、术后易发生血清性水肿等并发症。
（3）自体大隐静脉：自体大隐静脉切取后不需要作任何处理，可直接用于移植血管内瘘手术，临床上多用来作短距离移植血管搭桥或处理自体血管内瘘并发症。
（4）异种血管：目前在我国已被废弃。
3.移植部位及配对动、静脉的选择
（1）上肢前臂腕关节上2 ～ 4 cm桡动脉，与肘窝处贵要静脉或周正中静脉，直桥式血管移植。
（2）上肢前臂肘窝下2 ～ 4 cm处，桡动脉起始部与肘窝处的头静脉贵要静脉、正中静脉，襻式U形血管移植。
（3）上肢上臂肘窝处肱动脉与头静脉或贵要静脉、正中静脉、肱静脉、腋静脉，U形移植和直桥式J形移植。
（4）上臂中段（肘窝上2 ～ 4 cm）肱动脉与贵要静脉或头静脉、肱静脉，U形移植，移植血管襻由上臂延伸至前臂。
（5）上肢腋窝腋动脉与腋静脉或贵要静脉，上臂襻式U形移植。
（6）上臂腋窝腋动脉与肘窝处正中静脉或贵要静脉，上臂直桥式移植。
（7）下肢大腿股动脉与大隐静脉根部或股静脉，下肢大腿襻式U形移植。
（8）特殊部位：如移植血管通过胸壁皮下隧道在腋动脉与髂静脉、股动脉与腋静脉之间行直桥式搭桥，颈部选用左锁骨下动脉与对侧锁骨下静脉作“项链式”弧形移植血管搭桥。
【血管移植的方式】
1.直桥式（“J”形）移植 所选动脉与静脉相距大时可采用该术式，移植血管皮下隧道呈直形、弧形、“C”形、“J”形等，移植血管两端与自体血管通常作端侧吻合或端端吻合，如选择肱动脉、腋动脉、锁骨下动脉、下肢股动脉；肱静脉、腋静脉、锁骨下静脉、股静脉、髂静脉必须做端侧吻合，移植的血管可供透析穿刺使用。移植部位可选择上肢前臂和上臂等，移植血管的材料可选用人尸动脉、静脉和人造血管，直桥式血管移植临床较常用。
图12—2 U形移植血管（由叶朝阳教授提供）
2.襻式（“U”形）移植 该术式最为常用，手术部位多选择四肢，在前臂、上臂或大腿处移植血管通过“U”形皮下隧道，将其两端分别与所选的动、静脉端侧或端端吻合（图12—2）。除上述所选择的血管必须进行端侧吻合外，对于可以使用端端吻合方法的血管，在“U”形血管移植中建议也采用端侧吻合。
3.间插式移植 多用于动静脉内瘘并发症的治疗，将失功的AVF或AVG上的病变部分如血栓形成、狭窄、堵塞、感染及局部动脉瘤形成等，作节段性切除后，选用相应长度的移植血管在两个断端间插入搭桥。
4.跨越式移植 与间插式不同的是，该术式不切除病变部分，在其两端选择相应长度的移植血管跨越失功动静脉内瘘病变部位进行血管移植搭桥，跨越的移植血管皮下隧道应与原来内瘘血管保持一定距离，可呈直形，也可为弧形。移植血管应选择来源方便的血管。
【血管移植的手术方法与步骤】
1.手术前检查 凝血功能、心脏功能的评估、血管影像学检查。查体应包括双侧上肢血压以确定内瘘手术的可行性、外周血管脉搏的强弱以帮助选择手术部位、Allen试验以确定血管吻合的方式及避免肢体远端缺血性坏死、上肢水肿情况以判定静脉回流是否有障碍和提高手术的成功率。(https://www.daowen.com)
2.PTFE移植血管的吻合 移植血管与自体动脉、静脉作端侧吻合时，可将移植血管剪成斜面，以增加吻合口长度，防止术后狭窄（图12—3）。吻合血管可选用6—0双针无损伤缝线缝合。血管缝合方式：① 单纯间断缝合法：该法简单，止血充分，不易造成吻合口狭窄，用于血管的端端吻合，也可用于端侧吻合时血管前壁的缝合。② 单纯连续缝合法：其优点是缝合速度快、吻合口漏血少、可预防吻合口扩张、血流量较恒定，适合血管吻合口直径在5 mm以上的血管吻合，端端、端侧、侧侧吻合均可使用。参见图12—3。③ 水平褥式间断缝合和水平褥式连续缝合法：具有血管壁外翻充分、内膜对合良好、血液不接触缝合材料等优点，适用于较大的血管吻合。
3.皮下隧道 用皮下隧道器做襻式“U”形或直桥式“J”形、弧形、“C”形皮下隧道，深浅要适中，过深不易穿刺，过浅可发生感染或局部皮肤坏死。移植血管穿过隧道时应避免扭曲、成角和受压（图12—4）。
4.开放血流 先开放动脉端，待移植血管内空气由静脉端吻合口针眼排尽后再开放静脉血流，对吻合口漏血或针眼渗血可先采用纱布压迫数分钟，通常可以止血，如有喷射状出血或经压迫止血无效时再作必要的修补。在吻合口附近触及明显的血管震颤，证实血流通畅后再缝合皮下组织和皮肤。
图12—3 移植血管的吻合（由叶朝阳教授提供）
图12—4 移植血管制作皮下隧道（由叶朝阳教授提供）
5.术后处理 手术后常规静脉使用有效抗生素3 ～ 5天，选择抗生素应考虑对残余肾功能的保护。对有高凝状态的患者，可使用低分子肝素3 000 ～ 5 000 U，每天1次连续3天，根据凝血功能改善情况可调整为隔日1次，直至控制高凝状态，或采用口服华法林、肠溶阿司匹林抗凝治疗1 ～ 2周。抬高术侧肢体，避免受压迫，一般4 ～ 8周在血清性水肿完全消退后开始穿刺使用。
【移植内瘘的常见病发症及处理】
1.血栓形成 移植血管内瘘血栓形成的发生率为9% ～ 19.8%，分为早期血栓形成和晚期血栓形成。一般认为术后1个月内发生的血栓，称早期血栓形成。术后1个月以上或开始穿刺使用作常规透析后出现的血栓，称晚期血栓形成，血栓形成是移植血管内瘘失功最为常见的原因。
（1）早期血栓形成的常见原因：① 吻合口狭窄。② 移植血管皮下隧道内扭曲、成角、受压。③ 术中血管内膜损伤。④ 术后移植血管周围血肿形成、血清性水肿及术后体位不当压迫移植内瘘。⑤ 解剖因素。⑥ 吻合血管时内膜外翻不足或有外膜组织翻入血管内膜。⑦ 术前存在高凝状态。⑧ 各种原因引起的低血压状态。⑨ 血管内膜病变，如糖尿病、系统性红斑狼疮引起的周围血管病变等。⑩ 手术侧肢体近心端有中心静脉导管留置史，导致其狭窄甚至闭锁；术后使用止血药不当也是导致早期血栓形成的原因。
（2）晚期血栓形成的原因：① 吻合口内膜过度增生所致的狭窄，多发生于术后数月或数年。② 穿刺使用不当，如过早使用、反复定点式穿刺、透析后压迫止血力量过大、加压包扎太紧及时间过长。弹力绷带加压止血持续时间应不超过1 h，应每15 ～ 20分钟松解1次，1 h后完全放开，提倡人造血管内瘘在手术后6 ～ 8周开始使用，或血清性水肿完全消失后可以考虑使用，使用阶梯式穿刺而避免区域或定点式穿刺。③ 移植血管内瘘流出道内膜增生性狭窄，是导致晚期血栓形成的主要原因。④ 血栓性静脉炎。⑤ 反复发生的透析低血压。
（3）处理：① 首先是采取相应措施进行预防，防治血管内膜增生最重要的是避免或者最大限度地减少内皮细胞的损伤，手术操作提倡“no touch technique”。药物雷帕霉素（西罗莫司）、紫杉醇（PTX）等防治内膜增生在研究中。局部给药方式包括药物涂层人工血管内壁、植入经药物涂层的支架、血管吻合处注入药物、放置或注入含有药物的聚合胶等。② 药物溶栓法：在血栓形成4 ～ 6 h采用尿激酶等药物局部血管内溶栓，以10万U尿激酶加生理盐水5 mL，缓慢注入人工血管栓塞段，每日1次，可用2 ～ 3次，通常在使用2次后无效即可停止使用；不完全性血栓也可静脉注射，尿激酶20 ～ 30万单位加生理盐水100 mL静脉滴注。药物溶栓原则上是越早越好，栓塞时间超过8 h不考虑药物溶栓。③ Forgaty导管取栓法：是目前较为常用及有效的方法，在栓塞发生8 h至2周后均可使用，手术成功率可达68%，术前采用彩色多普勒血管B超或血管造影，确定血栓部位及范围，自体静脉段栓塞发生率高于动脉。手术采用臂丛麻醉或局部麻醉，方法是在吻合口远端1 cm处跨越移植血管作一横向皮肤切口，分别暴露游离长3 ～ 4 cm移植血管动脉段及静脉段，在移植血管前壁上作0.5 cm横切口，选择7F球囊导管（Forgaty导管或高压球囊）由切口插入，其深度应越过血栓部位，拔出内芯导丝，在所用导管规定的最大容量范围内，向球囊中注入生理盐水，保持球囊扩张状态缓慢将血栓拉出，先取静脉段血栓，后取动脉段，可反复多次直到认为血栓头被完全清除为止，并用肝素盐水反复冲净管腔，间断缝合血管切口，由动脉端注入尿激酶5万U加生理盐水5 mL以溶解残留血栓，开放血流。④ 间插式血管移植术。⑤ 跨越式血管移植。⑥ 移植物补片术：大小的血管补片间断或连续缝合将血管切口封闭。⑦ 经皮球囊导管扩张术：在移植血管的动脉端和静脉端分别穿刺植入鞘管，采用普通球囊取栓、Rotex取栓技术或加尿激酶溶栓。⑧ 重建移植血管内瘘，这是处理血栓形成内瘘堵塞并发症最后方法。
2.感染 常导致AVG功能丧失，还可以引起菌血症、脓毒血症、败血症和细菌性心内膜炎等严重并发症而危及生命，一旦发生难以控制的移植内瘘感染，应迅速将移植血管摘除。
（1）常见原因：① 移植血管的材料：异种血管移植感染率最高。② 移植部位：上肢移植内瘘感染率低于下肢，特别在下肢腹股沟部的血管移植内瘘感染的机会增加。③ 手术及穿刺的污染：手术、穿刺内瘘无菌操作不规范，术后1周内护理不当，建议对于移植血管内瘘手术后使用绷带将切口完全覆盖包扎，2 ～ 4天换药1次，如有较多的渗出或出血随时更换。④ 过早使用：可增加感染发生率，宜在术后6 ～ 8周待水肿完全消退后使用。⑤ 抗生素使用不足：在围手术期没有常规应用有效抗生素；在围手术期应静脉注射有效、足量的抗生素3 ～ 5天。
（2）处理：局部表浅的皮肤感染或移植血管内瘘周围轻度感染，可局部抗菌药物涂搽、湿敷及静脉使用抗生素治疗外，对无法控制的感染应尽快摘除移植血管，感染部分切除后通常需要作内瘘修复手术，间插式及跨越式移植血管搭桥是常用方法，并同时静脉注射有效抗生素，治疗及时可挽救部分AVG，部分患者在感染病灶切除后不能立即修复内瘘，可作二期手术，待感染完全控制后再考虑重建AVF。
3.动脉瘤 动脉瘤有真性动脉瘤和假性动脉瘤之分，瘤体属血管的膨大部分，其内壁为血管内膜组织称为真性动脉瘤；瘤体与血管相邻并相通，内壁为纤维组织是假性动脉瘤，血管B超及造影可以确诊。真性动脉瘤发生部位多在血液透析穿刺点远端，其形成原因包括持续性内瘘局部高压、近心端血管狭窄或闭锁、吻合口过大引起的高速血流、内瘘的过早使用、透析定点式穿刺等。而假性动脉瘤的发生多由血液透析结束后穿刺点压迫移位造成，以人造血管移植内瘘最多见。
处理，对于直径小于3 ～ 4 cm、瘤壁较厚的动脉瘤，一般不需作特别处理，只要选用松紧适度的弹性护腕；瘤体直径大于5 cm并影响患者生活、感染、压迫血管和神经引起剧烈疼痛及肢体末端严重缺血时应进行手术干预。
4.血清性水肿 血清性水肿主要发生于人造血管移植，上肢襻式（“U”形）移植的发生率可高达95%，表现为移植血管周围弥漫均匀性肿胀（也称为均质性水肿），血清性水肿多发生在术后1 ～ 3天开始出现，一般持续3 ～ 6周常可自行消肿。形成原因：① 人造血管材质及纤维排列方向、顺序、密度，当血液流经人造血管时，血清可以由血管壁网眼渗出。② 人造血管内压力增加。③ 严重贫血、低蛋白血症、凝血功能异常引起的血黏度降低。随着人造血管制造技术的改进和质量的不断提高，血清性水肿持续时间逐渐缩短。处理：一般无需做特殊处理，在术后尽量抬高术侧肢体有利于水肿的消退，对消退缓慢的患者，可采用红外线照射，每天2 ～ 3次，每次20 ～ 30分钟。手术1周后在非血液透析日可做热敷及硫酸镁湿敷。
5.充血性心力衰竭 由于移植动静脉内瘘血液分流，可引起回心血量增加，舒张末期容积扩大，每搏心排量增加。移植内瘘吻合口大小控制标准的掌握要难于自体血管内瘘，吻合口直径为5 ～ 7 mm最适合，如果移植内瘘也采用该标准则吻合口狭窄、堵塞的发生率将会明显增高。
处理：发生心脏功能衰竭时，首先应排除和纠正内瘘分流以外的原因，如患者是否达到干体重状态、存在顽固性高血压、严重营养不良和贫血、心肌明显缺血、器质性心脏疾病引起的心律失常等，在完除外其他原因后可作如下处理：① 移植内瘘缩窄术，包括手术缩小和固定直径环状物套入术。② 间插式血管移植，移植一段小口径锥形人造血管（3 ～ 5 mm可供选择）。③ 直接结扎关闭内瘘，对于心力衰竭难以控制可考虑内瘘结扎术。④ 建立无分流透析通路，在结扎内瘘术后实施，包括肢体动脉浅置术、隧道式长期导管；腹膜透析。⑤ 预防措施，手术前准确评估心脏功能，纠正或明显改善影响心脏功能的不利因素，在手术设计AVG时应尽量远离心脏，掌握控制适合的血管吻合口直径。
6.窃血综合征 一般在手术后数周出现临床症状，多见于伴有血管病变的患者等，多见于内瘘侧侧吻合的手术方式，特别是前者可因肢体远端静脉回流高压形成而加重缺血。术前血管超声、造影、Allen试验检查对非手术侧动脉通畅程度的判断和评估是必不可少的，可以明显预防、减少及避免该并发症的发生。（具体分级和处理参见自体内瘘）。
7.肿胀手综合征 肿胀手综合征也叫静脉高压征，由于静脉回流障碍、毛细血管内压升高使手部出现持续性肿胀。原因与下列因素有关：① 内瘘吻合方式选择不适当。② 手部静脉回流障碍，如静脉近心端狭窄、闭锁。③ 缩窄性心包积液形成回流心脏时的高阻力。④ 静脉瓣功能障碍。
主要表现为术侧手部持续性肿胀、静脉曲张、手指颜色变暗、疼痛、皮肤糜烂、坏死。肿胀可以蔓延整个上肢，可出现前胸壁的静脉曲张，血管B超及造影可以明确诊断。
处理：① 重在预防，重视术前血管和心脏功能评估；手术避免血管侧侧吻合，结扎吻合口附近较大静脉分支，或直接在较大分支近心端手术。② 结扎吻合口静脉侧的远心端。③ 明确静脉狭窄，对于锁骨下静脉狭窄，可考虑PTA或放置血管支架。④ 严重者应关闭移植内瘘。
8.其他并发症 ① 心内膜炎主要继发于移植血管内瘘的细菌感染，首先进行有效、足量、足程抗生素治疗，如不能控制应及时摘除感染的AVG。② 缺血性神经改变，多发生在糖尿病患者，以肌肉麻痹、肢体疼痛乏力、而术侧肢体末端并无缺血症状为主要临床特征，严重者经肌电图等检查确诊后关闭移植内瘘。
（叶朝阳）