免疫吸附
吸附治疗是血液净化的重要组成部分，随着吸附材料和技术的发展，以及临床需要的增加，出现了许多新的吸附疗法。免疫吸附治疗的方式通常包括血液吸附和血浆吸附2种，临床上常用的血液灌流就是血液吸附，本章介绍的免疫吸附即血浆吸附。
【定义】 免疫吸附（IA），是利用高度特异性的抗原—抗体反应或有特定物理化学亲和力的物质（配体）与吸附材料（载体）结合制成吸附剂（柱），选择性或特异地清除血液中的致病因子的一种治疗方法。免疫吸附疗法不同于一般非特异的血液灌流，是在血浆置换的基础上发展起来的新技术，其对血浆中致病因子清除的选择性更高，而血浆中有用成分的丢失范围与数量更小，同时避免了血浆输入所带来的各种不良影响。
免疫吸附分为血浆分离吸附和全血直接吸附。前者将患者血液引出体外建立体外循环并抗凝，先将血液经过血浆分离器分离，再将血浆引入免疫吸附柱，以选择性吸附的方式清除致病物质，然后将净化的血浆回输体内，达到治疗目的。后者不需要分离血浆，全血直接进入免疫吸附柱进行免疫吸附。
【适应证】
1.器官移植 对高敏免疫状态的患者，移植前免疫吸附可迅速清除抗HLA抗体，使交叉配型抗体转阴，减少了急性排斥反应的发生率；移植后，当移植物出现功能恶化，活检发现发生急性排斥反应时，使用强化免疫吸附并联用抗排斥药物，可使排斥反应逆转。
2.肾脏疾病
（1）原发性或由肺出血—肾炎综合征、Wegener肉芽肿、结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病继发急进性肾小球肾炎等疾病：免疫吸附通过清除自身抗体和免疫复合物，改善临床症状、肾脏功能。
（2）局灶阶段性肾小球硬化、原发性肾病综合征：清除蛋白尿因子减少蛋白尿，改善肾脏功能。
（3）癌症并发溶血性尿毒症综合征：清除IgG—IC，使补体水平恢复正常，溶血停止伴红细胞、血红蛋白、LDL及血小板上升，进行性肾损害缓解。
（4）脂蛋白肾病：清除血浆中的异常脂蛋白，使肾功能恢复正常。
（5）IgA肾病：特异地清除患者血液中的致病物质IgA和免疫复合物，减少蛋白尿，改善肾功能。
3.血液疾病
（1）免疫性溶血性贫血、伴有免疫复合物的过敏性紫癜：清除血液中的相应抗体，缓解症状。
（2）先天性血友病A、血友病B及获得性血友病：清除抗凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抗体，控制急性出血或做手术前准备。
（3）血小板减少性紫癜：免疫吸附用于治疗传统药物或手术方法难以奏效的血小板减少性紫癜，清除抗血小板抗体。
（4）冷球蛋白血症：免疫吸附用于常规治疗无效的患者，减轻患者的皮肤溃疡及关节疼痛。
（5）多发性骨髓瘤：清除免疫球蛋白及轻链蛋白，改善血液黏滞度、防止重要器官受损。
4.神经系统疾病
（1）重症肌无力：有效清除患者血清中的抗乙酰胆碱受体抗体补体及免疫复合物等，快速改善临床症状，特别是严重的呼吸肌麻痹和吞咽障碍。
（2）格林—巴利综合征：有效清除抗周围神经组织的自身抗体，使病情迅速恢复。
5.风湿性疾病
（1）系统性红斑狼疮：清除ANA、抗dsDNA、抗Sm等多种自身抗体，控制这些抗体介导的炎症反应，快速缓解病情，再用免疫抑制剂维持效果，用于常规治疗疗效不佳或无效的重症、对激素抵抗或使用环磷酰胺有禁忌证的系统性红斑狼疮患者。
（2）重症类风湿关节炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、多发性硬化症等：免疫吸附用于激素治疗无效的患者。
6.心血管疾病 扩张性心肌病：清除多种心肌自身抗体如抗β1—肾上腺素受体抗体等，使扩张的心脏得以恢复。
7.肿瘤 乳癌、皮肤癌、肺癌等：清除封闭因子，活化免疫系统，增强机体对肿瘤的免疫功能。
【操作步骤】
由于免疫吸附疗法存在不同类型的吸附柱和不同的治疗模式，其操作程序也有不同，应参见不同治疗方法、不同吸附柱及不同的机器设备的相关说明书进行。
1.治疗前评估
（1）治疗前常规检查血常规、出凝血指标、血清白蛋白和球蛋白、电解质（钠、钾、氯、钙、磷）、肝肾功能、免疫学指标及与原发病相关的特异性指标等。
（2）由有资质的专科医师综合评估患者适应证和禁忌证。
（3）确定免疫吸附治疗模式及选用何种吸附柱。(https://www.daowen.com)
（4）向家属或患者交代病情，签署知情同意书。
2.建立血管通路 详见血管通路章节。
3.制订治疗处方
（1）治疗剂量：一般单次吸附治疗的剂量为2 ～ 3倍血浆容量，治疗持续时间为2 ～ 3 h为宜。若有必要可更换1次吸附柱继续吸附，或定时、定期再进行吸附，具体疗程可根据患者致病的抗体、免疫球蛋白等致病因子水平来评定。
（2）抗凝：治疗前评估患者凝血状态，确定抗凝剂的种类和剂量，治疗中进行监测和并发症的处理。
4.物品准备及核对
（1）按照医嘱准备血浆分离器、免疫吸附柱和管路并核对其型号。
（2）准备生理盐水、葡萄糖溶液、抗凝剂，配制含有抗凝剂的生理盐水，按照医嘱准备血制品或置换液，双人核对并签字。
（3）准备体外循环用的必需物品，常规准备心电监护、地塞米松等急救器材和药品。
5.操作流程
（1）查对患者姓名，检查生命体征并记录。
（2）开机并完成机器自检。
（3）检查血浆分离器、免疫吸附柱及管路有无破损，外包装是否完好；查看有效日期、型号。
（4）按照治疗方式、机器及各种耗材的产品说明书进行安装连接，自动预冲管路、血浆分离器及免疫吸附柱。
（5）设定治疗参数，包括血液泵、血浆泵、废液泵和肝素泵流量、血浆处理目标量、温度，设定各种报警参数。
（6）血管通路静脉端注入抗凝剂，连接体外循环，引血时血流量为50 ～ 80 mL/min。
（7）密切观察机器运行，包括全血流速、血浆流速、动脉压、静脉压、跨膜压变化。
（8）治疗时血流量一般从50 ～ 80 mL/min开始逐渐增加至100 ～ 150 mL/min，分离的血浆以25 ～ 50 mL/min的流速流经吸附柱后回输体内。
（9）密切观察各种滤器情况、血浆颜色，注意有无溶血发生，如有破膜应及时更换相应分离器。
（10）密切观察患者生命体征，包括每30分钟测血压、心率、呼吸频率、脉搏、询问患者感觉。
（11）达到治疗量后，按照机器程序回收血液。
（12）观察并记录患者生命体征、病情变化、治疗参数、治疗过程及结果。
【并发症及处理】
治疗过程中若出现相关不良反应，应根据患者自身情况及时处理，适当的预处理对患者是有益的，可以在治疗前常规进行。
1.低血压 多由体外循环引起，对本身存在低血容量的患者，在上机前酌情补充必要的胶体和晶体溶液。
2.过敏反应 最常见，临床表现多样，常表现为发热、寒战、皮疹，少部分患者出现喉头水肿、甚至休克。治疗前充分预冲各种滤器，预冲时注意检查吸附器。治疗中出现上述症状时首先适当减慢血流速度，给予糖皮质激素和抗组胺类药物、吸氧等对症治疗，必要时终止治疗，严重者出现休克时按过敏性休克处理。
3.溶血 查明原因，并予以纠正，如为滤器破膜，及时更换。
4.出血 多为抗凝剂过量所致，应在评估患者凝血状态的基础上，个体化选择合适的抗凝剂和剂量，并注意监测和调整。
5.凝血 包括血浆分离器、血浆吸附器内凝血和管路凝血，多与术前抗凝剂使用剂量不足，或患者处于高凝状态，或伴有高脂血症有关。术中密切观察跨膜压变化，调整抗凝剂追加量。如跨膜压短时间内迅速升高，可临时追加抗凝剂剂量。若出现滤器破膜，应立即更换。
6.穿刺局部血肿、气胸、腹膜后出血 肝衰竭患者凝血功能差，可酌情于治疗前输血浆、凝血酶原复合物等补充凝血因子。治疗中注意抗凝剂用量。术中、术后要卧床休息，减少穿刺部位的活动，或局部止血。
（蒋更如）