血液灌流
【定义与概述】 血液灌流技术是将患者血液从体内引入体外循环系统，通过灌流器的吸附作用，清除毒物、药物或代谢产物的一种血液净化治疗方法或手段。与其他血液净化方式结合可形成不同的杂合式血液净化疗法。
【适应证与禁忌证】
1.适应证 ① 急性药物或毒物中毒。② 尿毒症，尤其是合并顽固性瘙痒、难治性高血压。③ 重症肝炎，特别是暴发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症。④ 脓毒症或系统性炎症综合征。⑤ 银屑病或其他自身免疫性疾病。⑥ 其他疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等。
2.禁忌证 对灌流器及相关材料过敏者。
【操作流程】
1.治疗前准备
（1）灌流器的准备：一次性应用的灌流器出厂前已经消毒；使用前注意检查包装是否完整、是否在有效期内。
（2）血管通路的建立与选择。
（3）体外循环的动力模式。
● 非外源性动力模式：依靠患者良好的心功能与血压，推动体外循环。仅限于无专用设备且患者无循环衰竭时的急诊抢救。
● 外源性辅助动力模式：利用专业血液灌流机、常规血液透析机或CRRT设备，驱动并调控体外循环。
2.操作程序及监测
（1）灌流器与血路的冲洗
● 开始治疗前将灌流器以静脉端向上、动脉端向下的方向进行固定。
● 动脉端血路与生理盐水相连接并充满生理盐水，然后正确连接于灌流器的动脉端口上，同时静脉端血路连接于灌流器的静脉端口上。
● 启动血泵，速度以200 ～ 300 mL/min，预冲盐水总量2 000 ～ 5 000 mL为宜。如果在预冲过程中可以看到游离的炭粒冲出，提示已经破膜，必须进行更换。
● 预冲即将结束前，采用肝素生理盐水充满灌流器及整个体外血路，最后将灌流器反转至动脉端向上、静脉端向下的固定方式，准备开始治疗。如果患者处于休克或低血容量状态时，可于灌流治疗开始前进行体外预冲，预冲液可采用生理盐水、代血浆、新鲜血浆或5%白蛋白，从而降低体外循环对患者血压的影响。
（2）体外循环体系的建立：冲洗结束后，将动脉端血路与已建立的灌流用血管通路正确牢固连接（如深静脉插管或动静脉内瘘），然后开动血泵（以50 ～ 100 mL/min为宜），逐渐增加血泵速度。当血液经过灌流器即将达到静脉端血路的末端出口时，与已建立的灌流用血液通路正确牢固地连接。
（3）抗凝（参照血液净化的抗凝治疗章节）：① 治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择。② 抗凝方案。③ 抗凝治疗的监测和并发症处理。
（4）体外循环血流量的调整：一般以100 ～ 200 mL/min为宜。研究表明，体外循环中血液流速与治疗效果显著相关。血流速度过快则所需治疗时间相对较长；速度较慢时所需治疗的时间相对较短，但易于出现凝血。
（5）治疗的时间与次数：灌流器中吸附剂的吸附能力与饱和速度决定了每次灌流治疗的时间。常用活性炭吸附剂对大多数溶质的吸附在2 ～ 3 h达到饱和。因此，如果临床需要，可每间隔2 h更换一个灌流器，但1次灌流治疗的时间不宜超过6 h。(https://www.daowen.com)
对于部分脂溶性较高的药物或毒物而言，在1次治疗结束后很可能会有脂肪组织中相关物质的再次释放入血的情况，可根据不同物质的特性间隔一定时间后再次进行灌流治疗。
（6）结束治疗与回血：急性药物中毒抢救结束后可采用空气回血；非急性中毒患者一般采用生理盐水回血法。
（7）监测
● 系统监测：① 采用专用设备进行灌流治疗时，要密切观察动脉压、静脉压的变化。动脉压端出现低压报警时，常见于留置导管出现血栓或贴壁现象；动脉压端出现高压报警则常见于灌流器内血液阻力增加，多见于高凝现象，应追加肝素剂量；静脉压端出现低压报警，多见于灌流器内凝血；静脉压端出现高压报警时多见于除泡器内凝血、滤网堵塞。② 在依靠自身血压驱动的非外源动力灌流体系中，没有完善的压力监测系统。应定期测定患者血压，一旦患者出现低血压休克，则有可能导致血液灌流不足而影响疗效；动脉或静脉端除泡器内出现纤维蛋白沉积时，提示抗凝剂量不足，患者存在凝血倾向，追加肝素剂量；如果动脉端除泡器内血液平面逐渐升高，提示灌流器内阻力升高，多见于灌流器内凝血，此时静脉端除泡器血液平面会逐渐下降，必要时需要更换灌流器。
● 生命体征的监测：患者进行灌流过程中应密切观察生命体征的变化。如果患者出现血压下降，则要相应地减慢血泵速度，适当扩充血容量，必要时可加用升压药物；如果血压下降是由于药物中毒而非血容量减少所致，则应当在血液灌流过程中合用静脉升压药物，以免失去抢救治疗的时机。
● 反跳现象的监测：① 部分脂溶性较高的药物（如安眠药或有机磷类）中毒经过灌流后，可以很快降低外周循环内的药物或毒物水平，患者临床症状与体征得到暂时性地缓解；治疗结束后数小时或次日外周组织中的药物或毒物再次释放入血，导致患者二次症状或体征的加重。② 另一常见原因是没有进行彻底洗胃而在治疗结束后药物再次经胃肠道吸收入血。③ 密切观察血液灌流治疗结束后患者状况，一旦出现反跳迹象可以再次进行灌流治疗。
【影响疗效的因素】
1.毒物毒性的强弱
2.两种或两种以上毒物同时中毒
3.治疗时机 灌流治疗过早则药物尚未形成血药浓度高峰，过晚则药物过多地与外周组织结合。有下列情况者应尽早进行灌流治疗：① 毒物中毒剂量过大或已达致死剂量（浓度）；经内科常规治疗病情仍恶化。② 病情严重伴脑功能障碍或昏迷；伴肝肾功能障碍；年老或药物有延迟毒性。
4.治疗时间 1次灌流治疗时间不宜超过3 h。
5.特异性解毒药物的使用 应与血液灌流同时使用，但要注意吸附剂对解毒药的吸附作用，必要时可加大相应剂量。
6.减少毒物吸收 灌流结束回血时可应用空气回血法，因为生理盐水回血有可能增加毒物与吸附剂解离而再次进入血液的风险。最大限度地降低药物的后续吸收是十分重要的手段，如胃肠道中毒者应积极进行洗胃和（或）导泻，皮肤中毒者积极清洗皮肤等。
【并发症及处理】
1.生物不相容性及处理 吸附剂生物不相容的主要临床表现为灌流治疗开始后0.5 ～ 1.0 h患者出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难、白细胞或血小板一过性下降（可低至灌流前的30% ～ 40%）。一般不需要中止灌流治疗，可适量静脉推注地塞米松、吸氧等处理；如果经过上述处理症状不缓解并严重影响生命体征而确系生物不相容导致者应及时中止灌流治疗。
2.吸附颗粒栓塞 治疗开始后患者出现进行性呼吸困难、胸闷、血压下降等，应考虑是否存在吸附颗粒栓塞。在进行灌流治疗过程中一旦出现吸附颗粒栓塞现象，必须停止治疗，给予吸氧或高压氧治疗，同时配合相应的对症处理。
3.出凝血功能紊乱 活性炭进行灌流吸附治疗时很可能会吸附较多的凝血因子如纤维蛋白原等，特别是在进行肝性脑病灌流治疗时易导致血小板的聚集而发生严重的凝血现象；而血小板大量聚集并活化后可以释放出大量的活性物质，进而诱发血压下降。治疗中注意观察与处理。
4.贫血 通常每次灌流治疗均会导致少量血液丢失。因此，长期进行血液灌流的患者，特别是尿毒症患者，有可能诱发或加重贫血。
5.体温下降 与灌流过程中体外循环没有加温设备、设备工作不正常或灌流过程中注入了过多的冷盐水有关。
6.空气栓塞 主要源于灌流治疗前体外循环体系中气体未完全排除干净、治疗过程中血路连接处不牢固或出现破损而导致气体进入到体内。患者可表现为突发呼吸困难、胸闷、咳嗽，严重者表现为发绀、血压下降、甚至昏迷。一旦空气栓塞诊断成立，必须立即停止灌流治疗，吸入高浓度氧气、必要时可静脉应用地塞米松，严重者及时进行高压氧治疗。
（彭艾）