第十节 血浆置换
【定义】 血浆置换是一种从血液循环中选择性去除细胞或其他目标异常物质的体外治疗方法，用来清除血液中致病物质或成分引起的疾病。其基本过程是将患者血液由血泵引出体外，经过血浆分离器，分离血浆和细胞成分，去除致病性血浆或选择性去除血浆中的某些致病因子，然后将细胞成分、净化后血浆及所需补充的置换液输回体内。
1914年Abel首先提出血浆置换概念：去除含有致病物质血浆，补充正常血浆。文献中的血浆置换名称不一，包括血浆除去术、血浆净化、单纯血浆置换（PE）及治疗性血浆置换（TPE）等，其机制和方法相同或相似。
【适应证】
1.血浆置换的基本原理和益处 血浆置换的基本原理是通过有效的血浆分离/置换的方法迅速或选择性地从循环血液中去除致病性血浆或血浆中的某些致病因子。进行血浆置换的基本前提是从血浆中去除某些病理物质后可进一步减少损伤，或可逆转病理过程。
满足以下情况之一时才能应用血浆置换：① 需要去除的物质较大，血液滤过或高通量血液透析不易移除。② 需去除的物质半衰期较长。③ 需去除的物质必须毒性剧烈和/或常规治疗无效。病理物质可能是自身抗体、免疫复合物、冷球蛋白、骨髓瘤轻链、内毒素、含胆固醇蛋白或其他物质。
治疗性血浆置换去除致病性自身抗体的效果很好，此外其他益处还包括：① 清空网状内皮系统，从而增强循环毒素的内源性移除。② 刺激淋巴细胞克隆，增强细胞的治疗的效果。③ 可能回输大量血浆而无血管内容量超负荷的风险。
2.适应证 血浆置换疗法治疗范围已扩大至各系统的200多种疾病，成为目前治疗神经系统综合征、免疫系统疾病、肾脏疾病、血液系统疾病、肝脏疾病、家族性高胆固醇血症、脏器移植以及重度感染和多脏器功能不全等多种疾病的重要手段。在美国，治疗性血浆置换大多用于治疗神经系统、免疫系统或血液系统疾病。美国单采协会（ASFA）的治疗性血浆置换指南是基于该技术用于多种疾病的大量文献综述编撰而成的。根据同行评议文献报告的TPE临床疗效证据，疾病被分为4大类：
（1）Ⅰ类：作为一线治疗，无论是单独治疗还是与其他治疗方式联用。例如TPE用于吉兰—巴雷综合征或获得性血栓性血小板减少性紫癜，肺肾综合征，红细胞单采用于伴某些并发症的镰状细胞病。
（2）Ⅱ类：作为二线治疗，无论是单独治疗还是与其他治疗方式联用。例如TPE用于冷凝集素病的危及生命的溶血性贫血或Lambert—Eaton肌无力综合征。
（3）Ⅲ类：尚未明确单采术最佳效果的疾病，决策应个体化。例如，TPE用于高甘油三酯血症性胰腺炎，体外光分离置换疗法用于肾源性系统性纤维化。
（4）Ⅳ类：已发表证据表明或提示单采术无效或有害的疾病。如TPE用于活动性类风湿关节炎，无法耐受免疫抑制治疗的重症SLE等。
【基本技术】
1.技术分类 治疗性血液成分分离术按照分离技术分类：离心式分离、膜式分离、吸附分离。
（1）离心式血浆分离法是根据血液构成成分的比重不同，通过离心力将血液各成分分离，目前主要用于血液成分的分离采取。
（2）膜式血浆分离法是通过血浆分离器的微孔将血液的有形成分与无形成分分离的一种方法，可以串联多个分离器对血浆成分按分子量大小进一步分离。常见方法包括：单纯血浆置换法、血浆成分置换法及血浆吸附法。血浆成分置换法包括双重膜过滤法（DFPP）、冷滤过、热滤过、肝素诱导LDL沉淀法（HELP）。膜式分离法比离心式血浆分离法更简便，且可连续进行，是血浆净化的主流方法，其技术的发展使血浆净化技术迅速普及。与其他血浆置换方法相比，其特点为：体外循环血液充填量较少；具有较高的分离能力；操作简便。
（3）吸附式分离法是通过吸附，选择性清除血液中致病物质的一种方法。按照吸附原理，吸附柱有两大类：物理学吸附、生物学吸附。包括血浆灌流法（PP）和免疫吸附血浆净化（IAPP）。
2.治疗原则 血浆置换方案取决于患者的病况、需去除的病理物质以及期望的临床和/或实验室终点。由于血浆置换不能阻止致病因子的产生，有些患者可能需要辅助性应用免疫抑制治疗，具体取决于疾病诊断。同时，对于一些疾病早期治疗能更好地控制疾病进展。
3.技术要点(https://www.daowen.com)
（1）血管通路：血流量充足并易于控制的血管通路是成功完成血浆置换的先决条件。根据血浆分离器的物理特性，采用血浆分离器的血浆置换技术理想的血流量应为100 ～ 120 mL/min，可以获得比较理想的血浆分离率。若采用外周静脉作为血管通路，通常平均只有60 ～ 90 mL/min。由于血浆分离率一般为血流量的1/4 ～ 1/3即20 ～ 30 mL/min，若预设的血浆治疗量不变，治疗时间会延长，但不影响疗效。根据临床病情是否需要长期治疗以及血浆置换治疗的类型是决定血管通路，必要时深静脉置管以建立血管通路。
（2）置换液：血浆置换技术在治疗过程中常有部分血液成分丢失，若这些成分的丢失引起血容量不足或对血液的正常生理功能造成影响，需补充置换液。临床情况不同，最佳置换液选择不同。大多数疾病，置换液首选5%白蛋白林格液。置换液选择及置换量确定一般根据疾病性质和选择的血浆净化方法。如果单纯1次分离血浆置换量3 000 mL，通常选用1 000 ～ 1 500 mL血浆，500 ～ 1 000 mL代血浆，500 ～ 1 000 mL平衡盐水。置换液补充原则先晶体、后胶体。DFPP通常用5% ～ 7%白蛋白液等量置换，一般置换量500 ～ 1 000 mL。
冷却滤过法血浆净化体重较重者一般无需补充置换液，体重较轻者可适当补充白蛋白制剂。血浆吸附法一般无需置换液。
（3）抗凝剂：一般选用普通肝素抗凝，首剂2 000 ～ 3 000 U，持续500 ～ 1 000 U/h维持。部分高凝或高黏患者可适当增加肝素剂量。由于HELP在治疗过程中，肝素被阴离子交换柱吸附，故抗凝剂肝素量偏大，首剂4 000 ～ 5 000 U，维持2 500 ～ 3 500 U/h。
（4）血浆治疗量的确定：血浆净化最重要的技术要点是血浆的治疗量的确定。在此之前，需对血浆容量大小进行估算。血浆容量（PV）可由下面公式估算：
PV=（1—Hct）×（b+cW）
其中Hct为血细胞比容（%）。b为常数，男性1 530，女性864。c为常数，男性41，女性47.2。W为体重（kg）。
简化的计算公式（Hct正常时）：
PV=40 mL×kg
已知PV后，可以初步设定血浆的治疗量。对于大多数疾病，标准做法是每次置换1 ～ 1.5个PV。一般而言，大分子量化合物在血管内和细胞间隙之间达到平衡。因此，清除率的计算可以简化一级动力学。对于中等体型的成人，置换1个PV约3 L置换液。
要设立血浆的治疗量，还要考虑治疗的频度或治疗间隔时间。血浆净化疗法频度取决于致病因子的分布容积、半寿期、反弹时相及治疗的血浆量，一般治疗后24 ～ 48 h血管内外蛋白达平衡，故血浆净化频率一般间隔24 ～ 48 h较宜。
【并发症】 治疗性血浆置换的并发症发生率和类型取决于患者的总体状况、血浆置换次数、置换液类型和静脉通路装置。为了防止血浆置换导致的容量不足，必须用血浆、胶体液或晶体液补充移除的血浆容量，使用血浆作为置换液时，不良反应更常发生。根据并发症发生原因分为3大类。
（1）与血管通路相关：穿刺部位出血、血肿、气胸、腹膜后出血；中心静脉导管感染、血栓形成；血管通路及分离器凝血等。
（2）与抗凝剂相关：出血（特别是肝素使用情况下）、低钙血症（枸橼酸盐）、心律失常、低血压和四肢麻木感，以及枸橼酸盐引起的代谢性碱中毒。
（3）与血浆置换步骤有关的并发症：低血压（体外循环容量过大或回输液胶体渗透压偏低）、出血（血浆凝血因子不足）、水肿（血管内胶体渗透压下降）、血液成分丢失（如血小板、免疫球蛋白），血浆、药物及管路溶出物质相关性过敏反应以及血制品潜在感染，低钾血症、药物结合蛋白的移除等。
因此，在血浆置换中应经常监测血压、体温和其他生命体征，与操作前基线水平相比有任何变化都应立即评估。据报道，TPE的总体病死率为0.03% ～ 0.05%，最常见的死因是呼吸系统或心脏并发症。
综上，随着高分子材料科学和生物医学工程技术的迅猛发展，血浆置换已广泛应用于临床各学科，成为许多自身免疫性疾病、血液系统疾病、心脑血管疾病、重症肝病、重症感染、药物中毒等危重疾病的重要治疗手段。由于目前研究证据的性质差别很大，并且随机对照试验较少，血浆置换的适应证仍在不断地评价中。
（薛骏）