糖皮质激素
【概述】 糖皮质激素是由肾上腺皮质束状带合成和分泌的一种肾上腺皮质激素，调节体内糖、脂肪、蛋白质的生物合成和代谢，并具有抗炎和免疫抑制作用。按药物半衰期的长短，可分为短效（可的松、氢化可的松）、中效（泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙等）、长效（地塞米松、倍他米松）3类，其中，短效激素由于半衰期短，对电解质影响大，不宜用于免疫抑制剂抗炎治疗；地塞米松等长效激素的抗炎能力强，作用时间长，但对HPA轴的抑制也较明显，不适合长期治疗目的。因此，对于需要长期使用糖皮质激素的一些肾脏病及自身免疫性疾病，宜采用中效激素治疗。根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可将其分为“激素敏感型”（用药8 ～ 12周内肾病缓解）、“激素依赖型”（激素减药到一定程度即复发）和“激素抵抗型”（激素治疗无效）3类。
【作用机制】 糖皮质激素受体广泛分布于全身各种细胞中，糖皮质激素进入细胞后与胞浆的受体结合发挥效应，其作用途径分为基因途径和非基因途径。
1.直接基因组效应 又称反式激活，是指糖皮质激素与其受体复合物进入细胞核，直接与糖皮质激素反应元件结合，启动或抑制其下游的基因表达，从而发挥生物效应。直接基因组途径的特点是发挥作用相对慢但持久。
2.间接基因组效应 又称反式抑制，是指糖皮质激素与其受体结合后通过激活第二信使、抑制磷脂酶A等途径发挥效应。糖皮质激素及其受体复合物进入细胞核内与NF—κB结合，阻止NF—κB与NF—κB反应元件结合，进一步抑制NF—κB介导的多种细胞因子、趋化因子、黏附分子的转录。
3.非基因组通路 由于糖皮质激素的亲脂特性，使之能溶入细胞的各种脂质膜结构中，通过影响细胞的能量代谢和稳定溶酶体膜而发挥某些效应。此外，糖皮质激素可降低IL—1β、VEGF、COX—2等炎症相关因子mRNA的稳定性。
小剂量糖皮质激素主要通过与其受体结合而调节相关基因的转录和蛋白表达，起效较慢。大剂量使用时，则可通过与糖皮质激素受体结合后的非基因效应发挥作用，起效较快。
【适应证】 一般建议在肾活检明确病理诊断的基础上结合病因和临床特点决定是否应用糖皮质激素，选择合适的种类、剂量、方法和时间。需密切评估疗效、不良反应、根据病情及时调整治疗方案，适应证包括：
（1）原发性肾小球疾病（包括微小病变型肾病、局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病、膜增生性肾炎、IgA肾病和系膜增生性肾炎、新月体肾炎等）。
（2）继发性肾小球疾病（包括狼疮性肾炎、系统性血管炎、干燥综合征、类风湿关节炎肾损害、混合性结缔组织病肾损害、过敏性紫癜性肾炎、抗肾小球基底膜病、白塞病等）。
（3）肾小管—间质疾病（包括特发性间质性肾炎、系统性红斑狼疮和干燥综合征所致的小管间质性肾炎、药物引起的小管间质性肾炎等）。(https://www.daowen.com)
（4）肾移植排异反应的防治。
【用法用量】
1.口服用药 成人口服剂量一般不超过1 mg/（kg·d）泼尼松（最大剂量不超过80 mg/d），或甲泼尼龙0.8 mg/（kg·d）。当肝功能出现异常或存在慢性肝病时，以甲泼尼龙治疗为主。可清晨顿服或分次服用。清晨1次顿服可最大限度减少对HPA轴的抑制作用，逐步减量，减量也可采取隔日清晨顿服。
2.静脉用药 严重水肿时，胃肠道水肿影响药物吸收，可采用静脉给药。病情严重时可应用甲泼尼龙静脉冲击治疗，剂量0.5 ～ 1.0 g/d，连续3天，必要时重复1 ～ 2个疗程。大剂量糖皮质激素冲击治疗可用于肾移植急性排斥反应、重症系统性红斑狼疮、新月体肾炎、重症紫癜性肾炎、系统性血管炎及新月体型IgA肾病的治疗。
【注意事项】
（1）糖皮质激素的治疗剂量常大大超过生理量，在获得疗效的同时，也常会带来很多副作用，主要取决于用药剂量和时间，可累及各个系统：① 内分泌系统：库欣综合征、对HPA的抑制导致肾上腺萎缩和肾上腺皮质功能低下、类固醇性糖尿病。② 心血管系统：高脂血症、高血压、动脉粥样硬化、血栓形成、血管炎。③ 中枢神经系统：行为、认知、记忆和精神改变，脑萎缩。④ 胃肠道系统：胃肠道出血、胰腺炎、消化道溃疡。⑤ 免疫系统：免疫力低下、易感染尤其是重症感染。⑥ 皮肤：包括萎缩、伤口愈合延迟、红斑、多毛、口周皮炎、痤疮、紫纹、毛细血管扩张等。⑦ 骨骼肌肉系统：骨坏死、肌肉萎缩、骨质疏松、长骨生长延缓。⑧ 眼：白内障、青光眼。⑨ 肾：水钠潴留、低钾血症。⑩ 生殖系统：青春期延迟、胎儿发育迟缓、性腺功能减退。
（2）不宜使用糖皮质激素的情况包括活动性消化性溃疡、肝硬化门脉高压引起消化道大出血、新近接受胃肠吻合术、严重的骨质疏松等。
（3）当出现以下情况时应慎用糖皮质激素，用药过程密切随访：严重感染（病毒、细菌、真菌、活动性结核等）、糖尿病、高血压、精神病、青光眼、病毒性肝炎等。
（郁胜强 汤晓静）