第四节 生物制剂
生物制剂是指应用生物技术获得的微生物、细胞、动物和人源的组织和液体等生物材料制备的，用于人类疾病预防、治疗和诊断的药品，主要是指以炎症过程或免疫反应中的特定分子或受体为靶目标的单抗或天然抑制分子的重组产物。国际上探索应用生物制剂治疗肾小球疾病的研究中，以抗CD20单抗—利妥昔单抗（Rituximab）为主，其他如B细胞激活因子（BAFF）特异性抑制剂—贝利尤单抗（Belimumab）、肿瘤坏死因子α（TNFα）、拮抗剂—英夫利昔单抗（Infliximab）、补体C5a的阻断剂—依库珠单抗（Eculizumab）等也逐渐应用于肾脏病的治疗。
【抗CD20单抗】 CD20是一种膜相关蛋白，主要表达于除浆细胞外分化发育各阶段的B细胞表面，尤其在前B细胞及活化成熟B细胞表面存在高表达。CD20可能通过调节跨膜钙离子流动直接对B细胞起作用，可调节B细胞增殖与分化。抗CD20单抗仅作用于B细胞系，结合并杀死表达CD20的B细胞，包括前B细胞、未成熟的B细胞、成熟的和活化的B细胞，但不能结合和杀死浆母细胞、成熟浆细胞或记忆浆细胞，其可能通过3种机制来削弱B细胞：① 与细胞表面的CD20分子直接结合诱导B细胞凋亡。② 诱导补体依赖的细胞毒性作用清除B细胞。③ 通过抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用清除与CD20单抗结合的B细胞。目前抗CD20单抗，主要包括第一代的利妥昔单抗；第二代完全人源化单抗奥瑞珠单抗（Ocrelizumab）、奥法木单抗（Ofatumumab）和维妥珠单抗（Veltuzumab）；第三代Fc片段糖基化修饰的人源化单抗阿妥珠单抗（Obinutuzumab）等。
1.利妥昔单抗 利妥昔单抗是一种人鼠嵌合单抗，由鼠抗CD20单抗的可变区Fab与人IgG1抗体恒定区Fc片段融合而成。近年来利妥昔单抗已成为免疫介导疾病的有效治疗药物，对许多免疫相关性疾病有一定疗效，其治疗相对较安全，继发感染的发病率为5.4%。美国FDA批准的治疗范围已扩展至类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎等自身免疫性疾病。目前在膜性肾病、狼疮肾炎（LN）、混合型冷球蛋白血症、肾小球轻微病变（MCD）、局灶节段性肾小球硬化症（FSGS）等肾病中亦有应用。
（1）ANCA相关性小血管炎：AAV是一种严重的进行性的自身免疫性疾病，可累及多个器官系统，肾脏受累率可达到87.1%。随着大剂量激素和环磷酰胺的使用，预后已有大幅改善。但有10% ～ 20%的患者对糖皮质激素联合免疫抑制剂的治疗效果欠佳。目前利妥昔单抗已作为AAV一线治疗药物。Specks等在2001年首次报道使用利妥昔单抗治疗难治性反复发作的AAV患者。此后，在环磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤及霉酚酸酯使用基础上，加用利妥昔单抗临床获益的病例相继被报道。使用利妥昔单抗后，其他免疫抑制剂及糖皮质激素的使用剂量可逐渐降低。英国的一项多中心利妥昔单抗治疗难治性AAV的回顾性研究，参与研究的65例患者中有49例获得缓解，15例部分缓解，38例患者进行了第二疗程的治疗，这其中的32例患者获得了完全缓解，缓解率高达84%。
利妥昔单抗在ANCA相关性血管炎的应用（RAVE）研究为多中心、随机、双盲、双安慰剂对照、非劣效性研究。该研究纳入197例AAV患者。实验组每周采用利妥昔单抗375 mg/m2×4周，联合糖皮质激素，对照组为环磷酰胺加硫唑嘌呤，实验组和对照组缓解率分别为64%和53%，两组有统计学差异，且利妥昔单抗对复发患者更有效。美国FDA在2011年批准了利妥昔单抗在AAV中的应用。另一项研究显示，11例难治性显微镜下血管炎MPA患者（其中7例肾损害），每周利妥昔单抗375 mg/m2×4周，间隔1个月后每周利妥昔单抗375 mg/m2×2周，未使用其他任何免疫抑制剂，此后血肌酐、蛋白尿水平及血管炎活动性评分均显著下降，在36个月的随访中无患者出现复发。在复发性AAV中，利妥昔单抗的治疗效果明显优于环磷酰胺，因此可考虑为复发性AAV的一线治疗药物。对于难治性的AAV患者，亦可考虑选用利妥昔单抗治疗。RITUXVAS临床研究，纳入44例新发AAV，患者肾脏受累更严重，BVAS更高，包括需透析患者，治疗组：每周375 mg/m2×4周+2 ～ 3次静脉CTX（15 mg/kg），对照组：6 ～ 10次静脉CTX3 ～ 6个月，AZA维持，第12个月时持续缓解率（76% vs.82%，P=0.77）和到达缓解的时间均无差异。
MAINRITSAN研究比较了固定RTX剂量（500 mg，第0天、第14天、第6个月、第12个月和第18个月）并根据B细胞重现情况和ANCA滴度制订RTX的给药剂量两种方案。在28个月时，两组的复发率和不良事件没有差异。但是定制组的RTX注射剂量的中位数值较低。
2020年相关指南提出在新发的AAV中，标准的诱导治疗方案是：糖皮质激素联合环磷酰胺（CTX）或利妥昔单抗（RTX）；对于肾功能显著下降或急剧下降的患者（Scr＞354 μmol/L），支持RTX联合糖皮质激素治疗的数据有限，优先考虑环磷酰胺联合糖皮质激素作为诱导治疗方案，也可考虑RTX联合环磷酰胺治疗。
（2）LN：LN的传统治疗方案包括糖皮质激素联合细胞毒药物（如环磷酰胺、硫唑嘌呤、霉酚酸酯等）。B细胞在系统性红斑狼疮（SLE）的发病机制中有举足轻重的作用，抗CD20单抗已成为SLE很有前景的治疗药物。利妥昔单抗联合其他免疫抑制剂治疗可改善SLE的皮肤红斑、脱发、关节炎、贫血和血小板减少等表现。临床研究证实利妥昔单抗在难治性LN治疗中有较好的效果。
利妥昔单抗对LN的疗效评估研究（LUNAR）是一项评估利妥昔单抗对增殖性LN治疗效果的Ⅲ期临床研究。144例Ⅲ/Ⅳ型LN患者随机分为利妥昔单抗（1 000 mg在治疗的第1、15、168、182天静脉给药）加标准治疗组及安慰剂加标准治疗组［标准治疗包括糖皮质激素：口服泼尼松0.75 mg/（kg·d），最大剂量60 mg/d，至第16天后在16周内逐渐减量至10 mg/d；霉酚酸酯的起始剂量1.5 g/d，4周内逐渐加量至3 g/d，持续至治疗的第52周］，缓解率分别为57%和46%。LUNAR研究中接受利妥昔单抗治疗后，蛋白尿下降超过50%的患者从治疗第52周时的10%增加至第78周时的17%。在初始治疗时无反应或不耐受的患者可尝试使用利妥昔单抗。对B细胞在SLE发病机制中作用的深入研究将有助于明确利妥昔单抗在该疾病中具体的适用范围。
（3）特发性膜性肾病：目前特发性膜性肾病的治疗方案主要包括糖皮质激素、烷化剂、钙调磷酸酶抑制剂和霉酚酸酯。Fervenza等在15例膜性肾病患者中使用利妥昔单抗（1 000 mg，2周1次，共2次）并随访1年，48%的患者蛋白尿下降，2例患者完全缓解，6例患者部分缓解。随后的一项研究在治疗后第1个月和第6个月时分别采用每周利妥昔单抗375 mg/m2×4周，在治疗后1年50%的患者获完全或部分缓解；治疗后2年80%的患者获完全或部分缓解。2017年GEMRITUX临床研究为多中心，RCT研究，与非免疫治疗组比较，RTX组（375 mg/m2，每周1次，共2次）第6个月缓解率分别为35.1% vs.21.1%，P=0.21；第17个月缓解率分别为64.9% vs.34.2%，P＜0.01。MENTOR队列130例MN患者（24 h尿蛋白＞5 g，eGFR＞40 mL/min）随机分组，分别应用RTX（1 000 mg×2，间隔14天，6个月若部分缓解重复）和CyA［3.5 mg/（kg·d），12个月］治疗，随访时间24个月，主要终点事件为24 h蛋白尿完全缓解或部分缓解，结果显示12个月时，RTX：39/65例vs.CyA：34/65例，非劣效性检验显示P=0.004；24个月时，RTX：39/65例 vs.CyA：13/65例，优效性检验显示P＜0.001。(https://www.daowen.com)
（4）膜增生性肾小球肾炎（MPGN）：RTX在特发性MPGN的应用RCT研究较少。一项前瞻性试验中，6例MPGN患者（4例特发性和2例冷球蛋白血症患者），D1和D15分别予以2剂RTX。2例冷球蛋白血症患者在12个月后获得CR，4名特发性MPGN患者获得PR且肾功能稳定。
（5）MCD与FSGS：Francois等首次报道了利妥昔单抗治疗反复复发的MCD后，越来越多的临床研究表明，利妥昔单抗在激素抵抗和反复复发的MCD患者中有较好的疗效。FSGS在成年人多见。一项利妥昔单抗治疗难治性FSGS/MCD的Meta分析显示RTX治疗后复发次数从1.3（0 ～ 9）次/年下降至0（0 ～ 2）次/年（P＜0.001）；RTX治疗后蛋白尿从2.43（0 ～ 15）g/24 h到0（0 ～ 4.89）g/24 h（P＜0.001）；RTX治疗后血清白蛋白从2.9（1.2 ～ 4.6）g/L上升到4.0（1.8 ～ 5.09）g/L（P=0.001）。移植肾复发的FSGS可通过利妥昔单抗的治疗获益。
2.奥瑞珠单抗 奥瑞珠单抗是人源抗CD20单抗，与利妥昔单抗在细胞外的结合位点不同。在LN的Ⅲ期临床试验中，安慰剂组、400 mg奥瑞珠单抗治疗组、1 000 mg奥瑞珠单抗治疗组的肾脏反应率分别为54.7%、66.7%、67.1%，但并无统计学差异，且在接受霉酚酸酯为基础治疗的患者中使用奥瑞珠单抗时，继发严重感染的概率升高。
3.奥法木单抗 奥法木单抗亦为人源性抗CD20单抗，识别CD20分子的近膜端抗原表位，已在慢性淋巴细胞白血病、滤泡性淋巴瘤及类风湿关节炎中进行Ⅰ/Ⅱ期临床试验，均具有较好的耐受性和反应性。目前尚未用于肾脏病治疗的临床研究。
【BAFF特异性抑制剂】 BAFF又称BlyS，在B细胞存活和分化成熟过程中起重要作用。系统性红斑狼疮患者血清中BAFF水平明显升高，中和BAFF后自身抗体的滴度亦有下降，提示BAFF可能在系统性红斑狼疮的发病机制中有重要作用，BAFF的特异性抑制剂对该疾病可能有治疗作用。贝利尤单抗是人IgG1单抗，可特异性结合和阻断BAFF的生物活性。贝利尤单抗的安全性、耐受性、免疫原性及药代动力学已在系统性红斑狼疮中的临床试验中进行研究，其不良反应发生率与安慰剂组相当，CD20+B细胞较安慰剂组明显下降，疾病的活动性在治疗前后并无明显异常。2020年发表的多国、多中心、随机双盲、安慰剂对照Ⅲ期临床研究，比较448名活动性狼疮性肾炎患者在接受标准治疗的基础分别接受静脉注射贝利尤单抗（10 mg/kg BW）或安慰剂治疗，观察104周时的主要终点［主要肾脏反应包括尿蛋白与肌酐之比≤0.7，eGFR不低于发病前的20%，或eGFR≥60 mL/（min·1.73 m2），且不使用补救治疗］。结果显示104周时，贝利尤单抗组的主要肾脏有效应（43% vs.32%；OR 1.6；95% CI 1.0 ～ 2.3；P=0.03）和肾脏完全反应（30% vs.20%；OR 1.7；95% CI 1.1 ～ 2.7；P=0.02）明显高于安慰剂组。接受贝利尤单抗治疗的患者发生肾脏相关事件或死亡的风险低于安慰剂组（HR 0.51；95% CI 0.34 ～ 0.77；P=0.001）。贝利尤单抗的安全性与之前的试验一致。在这项涉及活动性狼疮性肾炎患者的试验中，与单纯接受标准疗法的患者相比，接受贝利尤单抗加标准疗法的患者有更多的主要肾脏疗效。近期研究发现IgA肾病患者血清中BAFF水平升高且与临床和肾脏病理相关，BAFF特异性抑制剂贝利尤单抗是否可用于IgA肾病的治疗有待于进一步的研究。
【TNFα拮抗剂】 TNFα在系统性红斑狼疮、LN和IgA肾病小管间质纤维化的发病过程中有一定作用，目前已获准上市的TNFα靶向生物制剂有英夫利昔（Infliximab）、依那西普（Etanercept）和阿达木单抗（Adalimumab），但在肾脏病上的研究相对较少，有待进一步较大规模的随机对照临床试验。
【抗补体C5的单克隆抗体】 近期研究发现一些以前被认为是特发性膜增生性肾小球肾炎或感染后肾小球肾炎的患者，实际上是由于补体途径异常所致。关于补体途径异常活化及补体C3降低的发现激发了研究者对于补体C5单抗依库珠单抗治疗作用的研究。抗C5单抗自2007年成功在全球40多个国家批准用于治疗阵发性睡眠性血红蛋白尿后，现已被美国和欧盟地区批准用于aHUS的治疗，特别适用于儿童、血浆置换无效或依赖、肾移植后预防或治疗复发、预后较差的aHUS患者。2013年法国巴黎第五大学和Necker医院的Legendre博士等开展了两项前瞻性2期试验，纳入年龄大于12岁的aHUS患者，受试者接受了为期26周的抗C5单抗的治疗和长期随访疗。抗C5单抗治疗后，患者血小板计数增加，80%的患者维持在无TMA事件的状态。抗C5单抗治疗与所有次要终点的显著改善相关，肾小球滤过率表现为持续性、时间依赖性的增加。研究认为抗C5单抗可抑制补体介导的TMA，并可使得aHUS患者出现时间依赖性的、显著的肾功能改善。虽然抗C5单抗前景看好，但其费用极为昂贵。依库珠单抗已被FDA批准用于治疗非典型的溶血尿毒综合征，其在C3肾病中的治疗作用也在临床研究中，目前其临床效果较理想，并且有望成为其他补体异常所致疾病的备选药物。
2020年ADVOCATE研究对新诊断或复发的AAV患者应用Avacopan或激素，联合CTX或RTX，之后AZA维持，结果显示Avacopan组不劣于激素组，1年持续缓解率更优。
（王伟铭）