一波多折的肝衰竭
病史摘要
◎患者基本信息
男性，35 岁。
◎主诉
尿黄、眼黄10 天。
◎现病史
入院前10 天无明显诱因出现尿黄、眼黄，无酱油色尿，无排白陶土样便，无皮肤瘙痒，无乏力，无畏寒、腰痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀。未予重视及诊治。此后自觉尿黄、眼黄进行性加深，今为进一步治疗就诊我院。
◎既往史
10 年前体检发现HBsAg 阳性，肝功能正常，未治疗。
◎系统回顾
无特殊。
◎个人史
无特殊。
◎入院查体(https://www.daowen.com)
生命征正常，神志清晰，对答切题。全身皮肤、巩膜中度黄染，心肺听诊无异常。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，扑翼样震颤阴性。
◎实验室及辅助检查
血常规：WBC 7.2×109 /ml、HB 143g/L、PLT 80×109 /L。病毒标志物：甲、丙、丁、戊肝炎病原学阴性。肝功能：TBIL 161.8 μmol/L，DBIL 81.2 μmol/L，ALT 1209U/L，AST 543U/L。凝血功能： PT 26s、PTA 33.8%，INR 2.07。乙肝两对半：HBsAg、HBeAb、HBcAb 阳性。HBV DNA：6.9E+07 copy/ml，HBV 基因分型 B 型。
腹部彩超：肝内回声粗，胆囊壁毛糙，脾肿大，未见腹水。
临床诊治过程
◎入院诊断
HBeAg 阴性慢性乙型肝炎重度。
◎治疗经过
入院后先后予“复方甘草酸苷、丹参川芎嗪、拉米夫定、腺苷蛋氨酸、促肝细胞生长素等”保肝退黄、抗病毒等治疗。病情仍进展，入院后2 周内渐出现乏力、食欲减退，食量减少1/2 左右，无恶心、呕吐。黄疸进行性加深，TBIL由161.8 μmol/L 升至341.9 μmol/L、ALT 由1209μ/L 降到 120 μ/L。3 周后症状逐渐改善、黄疸开始渐渐下降。2020 年3 月13 日 TBIL 240.8μmol/L、ALT 83U/L，PT 19.6s PTA 58.6%。 2020 年3 月14 日无明显诱因出现上腹痛，伴恶心，随后出现呕血、排黑便，查血常规 HB 99g/L，予“奥美拉唑”制酸、“生长抑素”降门脉压力、补液、输红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等治疗，病人仍反复排暗红色血便、呕血，总量约10365ml，出现失血性休克（BP 低至60/40mmHg、HR 快至169 次/分）。凝血功能进行性下降，PTA ＜12.4%，Hb 低至37g/L，PLT 低至11E+09/L。期间共输血浆4300ml，悬浮红细胞60 单位。考虑“上消化道大出血”，先后请多家外院肝胆外科及消化内科等会诊，出血原因及部位仍未明确。在“多巴胺”升压药物维持下，BP 90～120/60～70mmHg、HR123 次/分，呈嗜睡状态，双肺呼吸音尚清晰，未闻及干湿性啰音。心音低钝，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音8 次/分。
◎治疗结果及随访
内科止血治疗效果欠佳，建议转外院外科，继续止血治疗，遂转外院进一步检查治疗。
◎出院诊断
①慢加亚急性肝衰竭A 型晚期，乙型病毒性肝炎。②上消化道大出血。③失血性休克。④重度贫血。