肝功能异常病因

药物性肝损伤：患者2 年余前出现皮肤瘙痒、皮疹，诊断“荨麻疹”，间断性予“雷公藤多苷”治疗至今。1 月余前发现肝功能异常，以GGT、ALP 升高为主，虽说雷公藤多苷有明确的肝损伤副作用的报道，但根据患者入院后的临床表现、实验室检查及影像学检查结果仍无法确诊药物性肝损伤，无法排除是否存在自身免疫性肝炎、原发性胆汁性胆管炎、肝门区胆管癌等。根据《药物性肝损伤诊治指南》（2017 年版）建议，针对经临床和实验室检查仍不能明确药物性肝损伤者应考虑行肝组织活检，但患者及家属表示拒绝肝组织活检。

病例讨论　该病例各科建议

肝胆外科建议：基于上腹部MR 平扫+增强示肝门区胆管可疑轻度强化影，MT 待排，肝内胆管稍扩张，提示肝门区胆管的占位性病变，肝门区胆管癌不能排除。生化提示总胆红素升高以直接胆红素为主，GGT 升高大于正常值3 倍，ALP 大于正常值1.5 倍，提示存在肝内胆汁淤积，考虑胆总管占位导致的胆道梗阻可能性大，且CA199 ＞1000.00U/ml；故考虑肝门部胆管癌可能性大。并建议转肝胆外科治疗。患者及家属表示尚需家庭成员讨论后决定是否转肝胆外科治疗。(https://www.daowen.com)

内科医师建议：根据肝胆外科及影像科的意见，肝门部胆管癌无法排除，支持肝门部胆管癌的依据有：①老年男性。②肝门区胆管可疑轻度强化影，MT 待排。③存在胆汁淤积的生化特征。④CA199 ＞1000.00U/ml。但肝门区胆管癌无法解释影像学上胰腺的改变（胰腺稍饱满，T2WI 及DWI 序列胰腺信号弥漫增高，胰管未见明显扩张，增强扫描未见明显异常强化影），同时影像学提示自身免疫性胰腺炎（？），自身免疫性胰腺炎不能排除。立即予完善检查IgG4 ＞55.6g/L，高于我院检测的最高值，故考虑IgG4 相关性胰腺炎可能性大。由于IgG4 相关性疾病（IgG4-RD）可以累积多系统，其中以胰腺、胆管常见。该患者同时存在咳嗽、皮肤瘙痒症状，有文献报道IgG4-RD 有咳嗽的表现［1］，及IgG4 滴度与皮肤瘙痒具有相关性［2］，故考虑咳嗽、皮肤瘙痒也可能为IgG4-RD 的症状。故患者症状、生化、影像学改变可以用IgG4 相关性疾病“一元论”来解释。但如何解释胆管癌指标CA199 明显升高，多项研究报道CA199 诊断胆管癌的能力有限，其敏感性和特异性分别为77%～78%、81%～84%，且在胆管的良性病变中均有CA199 值升高的报道，且在急性胆管炎时其值会明显升高［3］，故考虑肝门区胆管在影像学上改变为IgG4 相关性胆管炎可能性大，而CA199 明显升高考虑与免疫性胆管、胰管破坏有关。由于患者拒绝肝组织活检，故IgG4 相关性疾病诊断无明确，在与患者及家属充分沟通后，患者及家属表示愿意接受甲泼尼松治疗，暂缓转肝胆外科治疗。

予甲泼尼松抑制免疫、炎症反应后肝门区胆管可疑轻度强化影消失，CA199逐渐下降，进一步排除肝门区胆管癌；且肝功能逐渐好转，黄疸减退，肝内胆管稍扩张较前减轻，饱满胰腺逐渐恢复，咳嗽、皮肤瘙痒改善，血清IgG4 滴度下降，考虑糖皮质激素敏感，进一步支持IgG4-RD 诊断，故本例患者诊断考虑IgG4-RD。